患者，赵某某，女，38岁，医院同事。
患者反复牙槽脓肿两月余，诉因为智齿龋齿疼痛，后引起牙槽脓肿，疼痛明显，严重时影响进食睡眠，伴发热、无力等症状。切开排脓再加抗生素治疗后能缓解，但旋即又复发切排，十分苦恼，现患牙已经拔除，牙槽脓肿始终反复，无奈下想求助中医治疗。刻下症见：平素易急躁，右侧面颊微肿，偶口苦口臭、消化不好，小便黄，时发便秘。处方如下:
柴胡15g，黄芩8g，清半夏8g，枳实15g，白芍30g，酒大黄10g，生石膏30g，金银花30g，桔梗10g，丹皮15g，甘草10g。
12剂，颗粒剂，一日三次。
二诊：诉症状明显缓解，前药不改，继续服用12剂。
患者三个月后带朋友来看病，始知牙痛已经好转，牙槽脓肿也未再复发。
按：大柴胡汤以小柴胡汤去人参甘草，加枳实芍药大黄而成。生姜一药，小柴胡汤中为三两，大柴胡汤中为五两，因大柴胡汤所治之呕逆证较小柴胡汤证为重（“呕不止，心下急”），故重用之。小柴胡汤中有人参甘草，大柴胡汤去之，是因少阳之邪渐传入里，阳明实热已结，正气不虚故去之。针对阳明实热已结，加枳实大黄以导滞下结,芍药主要是加强缓急止病之力。所以大柴胡也可以看作是小柴胡汤合小承气汤加减变化而来，小柴胡为和解少阳之主方，小承气汤为泻下阳明之轻剂，所以本方为少阳、阳明同治。
日本汉方医名家矢数道明先生指出，运用大柴胡汤的目标为“实证症状甚剧，体质肥胖或筋骨健壮，且多充实紧张者，压迫季肋部常凹陷等，但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛等，有便秘倾向，内有气塞，外有胀满之势”。黄煌对大柴胡体质和腹诊描述详细：“适合大柴胡汤的患者其体质较壮实，但亦有较虚弱者，这种虚弱，部分是原本身体虚弱，而更多的是原本壮实之体因病迁延不愈而致虚，其体虽虚，而邪仍实，所谓“大实有羸状”，但两胁下或腹部必有压痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者则腹直肌多呈棒状，触之紧张坚硬”。这对大柴胡汤的扩展使用有很大的指导意义。
本例患者牙槽脓肿、便结口苦，符合少阳阳明经郁热里实。所以主方用大柴胡汤，于清泄郁热，宣展枢机之中，兼以通下里实，双解少阳、阳明之邪。合丹皮银花桔梗祛瘀排脓，疗效尚可。
枳实
周六周刚