（上图为牙菌斑细菌在琼脂平板上的生长图像）
随着口腔诊疗技术的发展，因龋病导致牙齿缺失的比例正在下降，而因牙周炎导致的牙齿缺失成为成年人牙齿缺失的主要原因。除智齿外，大部分缺失牙均需要修复治疗。近20年来，种植技术得到了迅猛发展，从一种仅针对牙列缺失的疗法之一，变成了针对所有缺牙类型的常规治疗。但因牙周炎导致的牙齿缺失常伴有严重的牙槽骨缺损，从而给种植修复带来困难。同时，对于牙周炎的患者而言，种植修复后发生种植体周围炎的概率也远远高于非牙周炎患者。因此，我们有必要针对牙周炎患者的种植修复进行归纳和讨论。
牙周炎及流行病学现状
牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持组织的慢性感染性疾病，其临床表现为牙龈炎症、牙周袋形成和牙齿松动、移位，是成年人牙齿缺失的主要原因。据我国第三次口腔健康流行病学调查报告显示，我国35~44岁成年组的牙石检出率为98.0%，牙龈出血百分率为82.8%，牙周袋检出率为40.9%。65~74岁老年组的牙石检出率为88.7%，牙龈出血百分率为68.0%，牙周袋检出率为52.2%。
牙周炎患者的种植修复
大量证据表明：种植体周围的牙槽骨吸收与牙周病易感性呈正相关。针对牙周炎与非牙周炎患者种植修复效果的比较研究证实：牙周炎易感个体，种植失败的风险远高于牙周健康者。那么，对于牙周炎患者的牙齿缺失，我们还能选择种植治疗吗？答案是肯定的。巴埃拉姆（Baelum）等人的研究表明，在植入种植体之前，消除牙周炎症和进行良好的感染控制是种植治疗成功的决定性因素。完成种植治疗后，无论患者对牙周炎是否易感，只要给其提供良好的维护治疗，种植治疗的长期成功率无显著差别。因此，牙周病患者的种植修复是可行的。
种植修复前应做的牙周准备
牙周炎患者可以进行种植修复，但我们必须注意的是，牙周炎是导致种植体远期失败的高风险因素。在植入种植体之前须消除患者牙周炎症和对其进行良好的感染控制，因此，我们必须在种植前做好牙周准备工作。主要内容应包括以下方面：①进行全面、规范的牙周检查，准确判断病情，给出精确的诊断；②根据诊断制定合理、个性化的治疗计划；③进行规范的牙周抗感染治疗，包括牙周基础治疗和必要的手术治疗；④监测患者对治疗的反应，进行必要的支持治疗，待牙周炎症控制到一定程度后方可开始种植修复。具体如下所述。
全面的牙周检查
牙周检查主要应该包括：口腔卫生情况、菌斑的位置和数量以及牙石的沉积情况；记录菌斑滞留因素；评估牙龈炎症表现、退缩以及增生情况；牙周探诊：记录牙周袋探诊深度、探诊出血情况和化脓情况，应把牙周探诊作为常规检查，邻面、根分叉处是牙周探诊的重点；牙齿松动的情况；咬合评估，包括静态和动态时的功能、磨耗小平面、早接触；全身系统性疾病的口腔黏膜表现；X射线检查。
精确的牙周诊断
在全面检查的基础上，评估患者的个体易感情况，同时，给出精确的牙周诊断，包括病变范围及严重程度的精确评估。根据病变累及的范围，若≤30%的位点出现病变，为局限型牙周炎；若超过30%的位点出现病变，则为广泛型牙周炎。根据病变程度，以临床附着丧失（CAL）为依据，轻度牙周炎：CAL=1或2mm；中度牙周炎：CAL=3或4mm；重度牙周炎：CAL＞4mm。
个性化的治疗计划
在得出诊断后，即使是同样的诊断，治疗计划也不应千篇一律。因为不同的患者，其个体易感性未必相同，导致牙周炎的危险因素也未必相同。例如，一个42岁的广泛型重度慢性牙周炎患者和一个72岁的广泛型重度慢性牙周炎患者，即使两者同样无全身疾病，不吸烟，菌斑控制较好，他们对治疗的反应仍可能存在个体差异，那么，就需要不同的治疗方案。因此，虽然牙周炎治疗的计划大体是相同的，但针对不同的患者，我们仍需要根据其自身情况制定更具体、细致的个性化治疗计划（表）。
规范的牙周治疗
牙周基础治疗是每个牙周炎患者必需的，也是牙周治疗中费用相对较低、疗效最为确切的治疗。包括个性化的口腔卫生指导、去除菌斑、龈上和龈下牙石、色素及牙周病危险因素等。良好的菌斑控制是保证牙周治疗效果的决定性因素，因此规范的牙周治疗必须包括有效的口腔卫生指导。同时，我们也要根据患者的具体情况消除不利于菌斑控制的因素，例如去除充填体悬突、消除导致食物嵌塞的因素等。通过龈上洁治术、龈下刮治和根面平整术等彻底去除牙齿表面的菌斑、牙石和色素，是牙周基础治疗中必不可少的部分。另外，应去除牙周炎的危险因素，例如对于糖尿病患者，应积极控制其血糖，未经控制的糖尿病不仅对牙周炎的控制不利，同时，也会影响种植体的预后；对于吸烟患者，应劝导其戒烟，吸烟不仅会加速牙周炎的进展，降低牙周治疗的效果，同时会增加种植治疗失败的风险；另外，有的患者可能还须拔除不能保留的患牙、牙合治疗和松牙固定术等。
牙周病的药物治疗也是基础治疗的组成部分，是机械治疗的重要补充。根据用药种类，可以将药物治疗分为：针对病原微生物的药物治疗和调节宿主防御功能的药物治疗。根据用药方法，又可分为：全身用药和局部用药。必须强调的是，药物治疗是机械治疗的补充，其适用对象包括：对常规治疗反应不佳的患者、伴有某些全身疾病的患者、某些牙周组织的急性感染者和暂时不能行使口腔卫生措施者。其应用时机为：除个别患者须预防性应用抗菌药物外，其他药物治疗必须在清除菌斑牙石、破坏菌斑生物膜的结构后方可进行。另外，在应用抗菌药物前，如果有条件应尽可能对患者进行细菌学检查和药敏实验，以便有针对性地用药。
牙周手术治疗是牙周炎总体治疗计划的第二阶段，是牙周治疗的重要组成部分。对于较严重的牙周病患者，经规范的基础治疗，感染仍未完全控制者，应考虑手术治疗。对于部分牙周炎患者，牙周手术也可在种植后进行。
重度牙周炎患牙拔除决策
拔除不能保留的患牙，是牙周基础治疗的内容之一。拔牙方案除了考虑疾病本身的严重程度外，还应该考虑患者对治疗的期望、对美观的要求及其经济情况等；另外，还应考虑到后续修复治疗的难度。例如，对于经牙周治疗后仍反复发生牙周脓肿的患牙，则更倾向于将其拔除，因为牙周脓肿可导致较为快速地牙槽骨破坏，给后续的种植修复带来困难。换言之，鉴于种植修复技术的迅速发展，对牙周炎患者而言，除了尽可能保存更多的牙齿外，还应考虑尽可能保存更多的骨量，因此，对于此类患牙，更倾向于拔除后种植修复。对于前牙尤其是上前牙的重度牙周炎患牙，由于治疗后牙龈退缩较常见，从而导致美观问题，甚至会影响到患者的社交和心理，因此，对于此类美观要求较高的患者，在制定方案时，可更倾向于拔除后种植修复。
种植前牙周感染控制标准
目前，虽尚无公认的牙周炎患者种植前牙周感染控制的标准，但在对牙周炎患者进行种植治疗的研究中，国内教科书（孟焕新主编，《牙周病学》，北京：人民卫生出版社，）中规定：牙周炎患者在接受种植治疗前一般须达到：菌斑指数＜20%，且全口探诊出血（BOP）＜25%，余留牙探诊深度≤5mm。里奇（Ricci）等在年提出：牙周炎患者经牙周治疗后，全口牙的菌斑指数和牙龈BOP位点均＜15%方可进行种植。另外，有研究显示：种植术区临近的患牙，其牙周致病菌更易在种植体周围定植，导致种植体周围的感染，因此，对于临近缺牙区的患牙，应该执行更严格的感染控制标准。
重度牙周炎患者种植治疗一例
基本信息：患者，男，50岁，吸烟10余年，20支/日，否认全身系统性疾病。
年5月，患者因牙周炎失牙到我院就诊（图1）。对其进行口腔卫生指导、戒烟劝导、拔除左上颌第一前磨牙和第二前磨牙、全口龈上洁治术、龈下刮治和根面平整术。
图1牙周初诊全景片（-05-24）年7月，分3次进行上颌牙的翻瓣刮治术，与种植手术关系密切的后牙区先行手术，以满足患者尽早种牙的愿望。
年9月，牙周复查（图2），菌斑指数＜15%，且全口探诊出血（BOP）＜10%，遂于年10月行种植手术（图3），术后种植体周围组织健康。
图2经过积极牙周治疗后，种植术前全景片（-09-27）图3种植术后即刻全景片（-10-16）年1月，左上颌中切牙出现牙髓症状，即行根管治疗后，仍有持续性动度增加，遂拔除后行种植修复。患者仍然偶有抽烟，菌斑自我控制不理想。其间，患者左下颌磨牙发生2次牙周脓肿，于年7月行左下颌磨牙区翻瓣刮治术。种植术后10个月，种植体周围组织健康（图4）。
图4种植术后10个月全景片（-08-28）年2月，牙周复诊时仍可发现下前牙舌侧龈上牙石。经过比较规范的牙周治疗和定期维护，目前其种植体周围组织健康（图5~7）。
图5牙周复查口内正面照（-02-18）图6牙周复查右上颌舌侧照（-02-18）图7牙周复查左上颌舌侧照（-02-18）作者简介
闫福华教授闫福华，教授、主任医师、博士生导师，南京大学医学院口腔医学院副院长。任中华口腔医学会常务理事、中华口腔医学会牙周病学专业委员会副主任委员、中华口腔医学会口腔医学教育专业委员会常务委员、中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会委员。年入选江苏省“六大人才高峰”高层次人才。
主要研究领域为：组织工程与牙周再生治疗、牙周病的种植修复治疗以及牙周病与全身系统性疾病的关系等。主持完成省部级及以上科研项目8项（其中国家自然科学基金项目2项），在国内外学术刊物发表论文余篇（其中SCI源刊物19篇）。现主持省部级及以上科研项目4项（其中国家自然科学基金项目2项）。主译（编）、参编（译）学术专著15部。获省级科学技术进步奖二等奖1项（排名第一）。
(本文摘自《今日口腔》第8期)
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