导语：下颌角一次性弧形截骨术不仅简化了手术操作，而且术后下颌轮廓更自然流畅，更适合东方人的审美要求。但是，无论是早期的单次截骨到后来的多次截骨（3~4次的直线形截骨术）及弧形截骨术，的确是改变了下颌角的角度，改善了侧面容貌。但对于另外一部分轻中度面下部过宽患者，其侧面观下颌角角度基本正常，或患者对于侧面轮廓满意而仅仅希望改善正面宽度。
01了解下颌骨的一般应用解剖，下颌体与下颌升支相交部位称为下颌角
下颌骨呈弓形，由水平的下颌体和垂直的下颌升支组成，下颌体与下颌升支相交的部位称为下颌角。下齿槽神经血管束由下颌骨升支的下颌孔进入，行经下颌管由颏孔穿出。下颌骨内部无明显大骨髓腔，主要为松质骨，此为下颌骨磨削手术的解剖学基础。
下颌骨与14个肌肉联系，从而固定面部轮廓和完成咀嚼、语言等运动功能。髁状突内下是翼外肌附着处，冠状突内外缘有颞肌附着，上颌骨外缘从外向内有咬肌、颊肌、颈阔肌、降口角肌、降下唇肌、颏肌附着，内缘依次有翼内肌、咽上缩肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌肌、颏舌骨肌附着。
咬肌、翼内肌分别从下颌角外、内侧包绕下颌角，两肌合力使下颌骨上提，两肌均衡是保证下颌骨正常发育的基础，尤其是在青春期，骨骼可塑性强，而肌肉正处于发育期，如果咬肌过度发育，则导致下颌角外翻，翼内肌过度发育则导致下颌角内翻。
下颌骨的营养动脉主要来源于下齿槽动脉，该动脉从下颌孔进入骨内，平均直径1.6mm，沿下颌管向前下走行，平均长度为7.9mm，出颏孔，行程中分出的下颌骨骨髓动脉、牙间动脉、牙槽嵴动脉供应下颌体、牙齿及牙槽骨营养。
02了解下颌角一次性弧形截骨术的手术注意事项，保证手术的顺利进行
1、截骨线的设计
一般情况下，根据Kamishi截骨线设计方法，在下颌曲面断层片或下颌骨侧位片上，标出下颌骨升支前缘的垂线与咬合平面的平等线与下颌骨下缘及升支后缘交点的连线为安全截骨线。按口外体表投影设计直线截骨线，直线截骨操作简便，患者痛苦小，但易出现第二下颌角。归来按东方人的自然审美观，设计了弧形截骨线。
2、下颌骨的去除量
主要根据下颌骨曲面断层X线片来决定，以不伤及下齿槽神经血管束为准。由于下齿槽神经血管束的入口距下颌骨升支后缘（1.±0.）cm，距下颌角（2.±0.）cm，体部段距下颌下缘（1.±0.）cm，故距离下颌角1.5cm范围的区域是截骨的安全范围。对于下颌角明显突出肥大的患者截骨量还可加大。
对于下颌骨矢状劈开截骨术，下颌骨外侧皮质去除的最大范围为乙状切迹下10mm及颏孔后10mm，因为越靠近乙状切迹下颌骨骨质越薄，不仅不利于矢状辟开，同时增加了升支骨折的危险，而下齿槽神经在出颏孔前5mm处有一反折，且位置较表浅易被损伤。
在升支部水平截骨时可将咬合平面作参考使双侧截骨线的高度及倾斜度一致。下颌角全层截骨术时，在距下颌升支后缘13mm、下颌角15mm、下颌体下缘9mm的L形区域内截骨是安全的，损伤下齿槽神经血管束的可能性较小。
3、骨膜下广泛剥离
术中出血绝大部分原因是因为截骨过程中，骨质周围肌肉组织未彻底剥离开，尚存在部分粘连，锯片切割中损伤到肌肉软组织或其中的大血管，造成出血。所以，截骨前，应将预截骨块与周围肌肉连粘充分剥离。
特别是下颌升支后缘、下颌角后缘，下颌体近下颌区及下颌内侧缘肌附着区。这些区域往往是重要血管的走行区，应特别注意保护软组织的完整性。
4、避免血肿
由于术后血肿的存在使继发感染的机率大为增加，所以对于术后较大的血肿应及时清除，较小的血肿可暂密切观察。术中止血彻底，术后充分引流，是避免血肿发生的重要保证。肌肉创面的渗血，应用电凝止血，必要时可结扎浅表静脉。
另外，我们在手术操作中发现，劈除下颌骨外板时不宜过厚而接近全层外板；否则，易损伤过多的内部松质骨，将导致术中出血量增加，术后肿胀恢复时间延长，且增加下牙槽神经损伤的可能性。
5、保护颏神经
术中应注意，无论哪种截骨方式，必须保证截骨线最前缘止于颏孔后缘在下颌的垂直投影点。但主张在术中不要特意游离暴露颏神经，以免来复锯在截骨过程中损伤颏神经。
6、防止髁突骨折
下颌角截骨时，升支部位截骨线不宜过高，在升支后缘及下颌下缘处要截透全层骨质，否则截骨线易向髁突方向延伸，同时使用骨凿凿取下颌角时要用力均匀，助手应托住下颌骨。
行下颌骨外板取出术时，升支部位的水平截骨线至少应距乙状切迹约10mm，这部分骨质薄弱，不易劈开，水平截骨线及垂直截骨线应到达升支后缘及下颌下缘，以免骨板向上向前劈裂造成髁突骨折。
7、咬肌处理
对于咬肌部分切除手术问题，国内学者临床研究证实下颌角截骨后，咬肌会出现不同程度的萎缩，而且咬肌切除术容易导致出血、损伤及压迫面神经，术后局部不平整，开口受限及咀嚼不适等并发症。肥大的咬肌在术后塑形过程中可以因废用而有一定程度的萎缩，并不影响术后效果。
我们也采用此方式，若为全层骨板截骨，不主张去除咬肌。但对于行单纯外板去除，同时咬肌特别肥厚的患者，可以适当去除部分肌肉。行咬肌切除时，为避免损伤下颌缘支，注意只能切除内层的咬肌。而且必须保证止血彻底，术后负压引流通畅，避免血肿发生。
结语：目前下颌角肥大整形术均倾向采用口内入路，但因手术视野受限，对手术器械及施术者的手术技巧及经验均有较高要求，术中操作粗暴，止血不彻底，术后护理不规范，均会出现并发症。因此，术前正确的手术方案设计，术中精细完美的操作，术后优良的护理，都是手术成功完美的重要保证。
#医美大咖#