在本病例报告中描述了手术结合再生方法治疗种植体周围病变的一个随访病例。一位48岁患者前来就诊时，46位置已植入种植体，种植体周围的软组织肿胀36个月，探诊出血，探诊深度10mm。口内根尖X线片显示种植体周围明显骨缺失。首先为患者进行了非手术牙周支持治疗以减轻炎症，随后手术治疗骨缺损。经过机械和四环素溶液化学去污后，实施了无机牛骨（GeistlichBio-Oss?，瑞士Geistlich制药有限公司）充填和胶原膜（GeistlichBio-Gide?，瑞士Geistlich制药有限公司）覆盖的再生治疗，同时又给予了抗生素治疗。在17年的随访中，无种植体周围炎临床表征，探诊无出血且为生理性探诊深度。进一步的X线检查未观察到骨丧失。通过所述的治疗能够表明，在随访期间已经得到了改善的临床治疗结果。
作者
FabrizioBassi,
PierPaoloPoli,
DavideRancitelli,
FabrizioSignorino,
CarloMaiorana
意大利米兰大学牙科种植，口腔颌面外科门诊
FondazioneIRCCSCàGranda
UniversityofMilan
ViadellaCommenda10
Milan/意大利
邮箱：pierpaolo.poli
unimi.it一、引言
种植体周围粘膜炎是局限于粘膜的可逆性炎症反应，而种植体周围炎则会影响种植体周围的支持骨组织1。然而，尽管这些定义被广泛接受，但诊断标准仍令人怀疑。诊断种植体周围黏膜炎的关键参数是轻探诊时出血（0.25N）。种植体周围炎的病变特征是牙槽骨嵴水平不可逆的改变和探诊出血（bleedingonprobing，BOP），同时伴随或不伴随种植体周围袋的加深。另外，溢脓也是种植体周围感染位点的常见症状2。
种植体周围疾病的发病机理是细菌感染。与种植体周围软组织相关的微生物在很多横断面研究中已得到证实。尤其是格兰阳性球菌和杆菌是优势菌群3-5。此外，也发现有少量格兰阴性厌氧杆菌的存在。WilsonJr.的一项内窥镜临床研究发现，龈下粘结剂的存在可能与种植体周围炎有关，因为异物可能是导致感染的原因6。说到种植失败的发病机理，非微生物原因也应该考虑，包括过度负载导致的种植体折断7,8。
牙周炎、种植体周围炎的发展可能需要许多年。可以假设，对牙周炎的易感性可以转化为对种植体周围炎的易感性。据此，纵向研究已经观察了可疑牙周致病菌从牙周到种植位点的转移3，9，10。这些发现强调了种植之前消除残余牙周致病菌的重要性和有种植体支持式活动义齿患者牙周健康的重要性。
一些方法可以用来为种植体周围炎影响的种植体表面去污，这其中包括喷砂、盐水冲洗、枸橼酸涂布、激光治疗、过氧化物治疗、超声或手动刮治以及局部药物的应用等。然而，仍无法确定一个治疗的金标准11。
手术的主要目的是获得到达感染种植体表面的通路。同时，针对骨缺损的情况也推荐使用骨替代材料进行再生过程；一个界限清楚的凹坑样缺损可能会利于增量骨的固位，因而可提供一个最佳的愈合12。与自体骨移植有关的再生性手术已被证实在术后3年有较好的治疗效果13。有关应用骨移植物、骨替代品和屏障膜的研究报道已证明在术后3-4年有较好的临床和放射学效果14-16。
本病例报告的目的是显示种植体周围炎再生性手术治疗的长期效果，并聚焦在两颗种植体表面进行四环素去污以及应用颗粒性异种骨移植物进行重建治疗的重要性。
二、病例报告
一位48岁的女性患者，全身情况良好，没有口腔手术的局部或全身禁忌症，没有已知的药物过敏。第一次就诊时间是年。主诉种植体周围软组织肿胀，伴有探诊出血，PD（探诊深度）10mm。3年前在46牙处植入一颗ITI-Bonefit种植体（瑞士士卓曼公司），直径4.1mm，长12mm（图1）。缺损由一个环形的骨吸收和一个颊侧的骨开裂组成，舌侧皮质骨板仍存留，分类为ClassIc（Schwarz等人缺损分类法12）。无松动，但根尖片显示种植体周围有透射区（图2）。
图1：治疗前，种植体周围炎的临床表现。近中PD11mm和远中PD12mm。
图2：术前口内X线片。种植体周围炎造成的一个典型的火山口状骨缺损。
一旦确诊种植体周围炎，首先采用非手术牙周支持治疗来减轻炎症，继而对缺损部位进行手术治疗。手术过程如下：翻全厚瓣，暴露骨缺损，机械清创去除种植体周围的炎症肉芽组织（图3和4）。机械清创用Teflon刮治器进行操作可使种植体表面的损伤最小化。化学治疗用棉球蘸取50mg/mL的四环素溶液对暴露的螺纹局部擦洗2分钟，之后用生理盐水冲洗。骨缺损处填入去蛋白牛骨矿物质（deproteinizedbovinebonemineral，DBBM，GeistlichBio-Oss?，瑞士Geistlich制药有限公司）（图5），放置可吸收胶原膜(GeistlichBio-Gide?，瑞士Geistlich制药有限公司)阻止软组织长入（图6）。用5/0尼龙线缝合，伤口初期关闭。在6个月的愈合期间不做种植体支持的临时修复。由于穿龈种植体的高颈部设计，不放置愈合基台。术后口服阿莫西林，mg3次／天，连续口服7天，并用0.2%氯己定含漱液漱口，直至术后2周，以预防术后继发感染。术后12天拆线。愈合期未发生肿胀和疼痛。6个月后放置进行修复，拍摄口内X线片，结果显示，缺损被新形成的矿化骨组织完全充填，种植体周围的阻射性增加（图7）。PD减少至1mm，无探诊出血和松动。
图3：翻开粘骨膜瓣后的临床情况。种植体周围可以清楚地看到缺损处炎症肉芽组织的界限。
图4：仔细地清除肉芽组织后的临床情况。沿着种植体四周可以看到典型的火山口状种植体周围炎骨缺损。
图5：骨缺损处填入去蛋白牛骨矿物质DBBM。
图6：放置可吸收的生物胶原膜，以创造一个隔离的空间。
图7：术后口内X线片。可以看到，填充到骨缺损区的移植物与种植体表面紧密接触。在愈合期间种植体不承受负荷。
图8：在随访复诊时的临床情况。种植体周围的软组织健康，无炎症和化脓表现。
图9：17年后复诊的口内X线片。种植体周围边缘骨水平X线表象稳定，种植体的近中和远中无骨吸收。
三、讨论
文献中报道了一些种植体周围炎的手术治疗。非手术方式在治疗种植体周围黏膜炎时可能是有效的。抗菌含漱液可能会促进种植体周围黏膜炎的机械清创效果。在种植体周围炎病变中，非手术治疗则不那么有效。因此，手术治疗和辅助局部或全身应用抗生素可能会协同减少探诊出血和探诊深度17。研究者们试图找到最理想的保守治疗、再生或切除性手术治疗方法来获得种植体周围炎的彻底治愈，包括丧失的组织再生和之前被污染的种植体表面骨整合的假设性重建，正如本病例所描述的那样。Schwarz等人指出12，骨缺损的形态可能对再生性手术治疗的临床结果发挥着决定性的作用。颊侧和舌侧骨板保存伴有深而垂直的骨缺损对再生性手术治疗的反应较好，正如本病例所证实的那样。
在这个报道中，如长期随访证实的那样，四环素溶液局部用于种植体表面去污染已证实是骨再生过程中的有效辅助手段。四环素是广谱抗菌素，具有对革兰阳性和革兰阴性细菌广泛的抗菌活性，通过抑制氨酰酸tRNA与核糖体受体A位点的结合来抑制蛋白质合成。这些有利的抗菌特性和无显著副作用的特点使得四环素族药物在人类抗感染治疗中得到广泛应用18。另一方面，耐药机制的产生可能会减少分子的有效性19。即使四环素族药物在牙科学中可以全身给药，但最近的研究显示局部传递药物可能会促进牙周手术治疗的效果，减少种植体周围炎的发生20。为了减少愈合期间外源性再感染的可能性，推荐对感染牙周袋进行局部用药21。四环素被释放到有效浓度可超过7天，能显著减少厌氧致病菌高达60%，其效果可持续到治疗6个月后22。四环素纤维早期被局部应用于牙周疾病的治疗：感染位点放置纤维到牙周袋深度，通过表面应用氰基丙烯酸酯粘合剂来维持。之后，四环素在种植体周围炎的治疗中显示出了积极的临床和微生物作用23。实际上，当治疗种植体周围炎时结合骨移植充填缺损部位，这类抗菌药表现出了对临床效果的改善24。
骨移植材料的选择需要花些时间讲一讲。多年来种植体周围炎中骨移植材料的选择范围很广。文献报道的大多数病例中多在下颌单独应用骨移植材料。管也报道了一些失败的病例，但大多数病例的治疗是成功的。Behneke等人的研究纳入了多种形式的缺损，植入自体骨移植物，一些病例的观察期直至术后3年13，25，26。据报道，PD显著减少，且影像学显示明显的骨充填。在所治疗的25个病损中，失败和取出移植物的仅有2个。其他病损中4个在术后2-3周出现了瓣开裂，之后应用氯己定含漱液或骨成形术促进愈合13。引导性骨再生术是治疗种植体周围骨缺损的可预测途径，同时还可以改善软组织的状态。大多数姹熻タ娌荤枟鐧界櫆椋庡尰闄?鍖椾含涓鍖婚櫌蹇芥偁