欧洲牙髓病学会立场声明：牙髓再生技术
刘贺翻译
医院
摘要：此立场声明代表欧洲牙髓病学会专家委员会对牙髓再生技术的共识。该声明基于当前临床和科研证据以及委员会专家意见。旨在为经过适当训练的牙医们提供一个包含治疗牙髓坏死年轻恒牙操作细节在内的策略方案，以及一张患者知情同意表。再生治疗是一种生物性治疗手段，在适选病例中是根尖诱导成形术的替代选择。先前发表的综述为该声明提供了更多详细的背景信息和基本原则。由于临床对照实验的缺乏以及新的证据正在涌现，该声明会以适当的间隔更新。这可能会使此处提供的方案发生变化。
关键词：牙髓病学，重建，再生
引言
龋病、牙外伤或发育畸形导致的年轻恒牙牙髓坏死对牙科执业者造成严峻挑战。短牙根、薄而易折的牙本质壁和粗大的根管、根尖并非是常规根管治疗的理想条件。经典的根尖诱导成形术建立于40余年前，通过长期使用氢氧化钙根管内封药以刺激根尖孔钙化屏障的形成。
由于氢氧化钙可削弱菲薄的牙本质壁，导致较高的根折发生率，根尖诱导成形术不再被提倡。当前治疗方案推荐放置MTA栓以封闭根尖孔，然后用牙胶充填根管。尽管MTA诱导出了根尖屏障，但牙根不能继续形成，薄弱的牙本质和不良冠-根比使得根折风险仍然存在。
然而，与氢氧化钙根尖成形相比，有关该技术长期成功率和牙齿存留率的临床证据仍缺失。粘接材料可被用来牙根内固定，然而同样缺失临床证据。年轻恒牙牙髓坏死后的再生技术已经成为牙髓治疗范畴的一部分，应该被认为是根尖诱导成形术的一种替代选择。
该生物性技术，在文献中与“血运重建”或“牙髓重建技术”同义，旨在诱导来源于牙乳头的干细胞涌入（根管），以在根管内形成（再生）髓样组织。
此外，牙髓再生能诱导牙根长度和厚度增加(成熟)，可提高牙齿强度。再生技术的要点包括:
1）对牙本质壁最小化（机械预备）或不机械预备；
2）用冲洗液消毒；
3）使用根管内封药；
4）刺激血液进入根管，形成血凝块；
5）使用亲水性硅酸水门汀覆盖(血凝块)
6）有效的冠部封闭。
根尖诱导成形术，还是牙髓再生，孰会产生更良好的临床结果，仍存在争议，尽管支持后一项技术的证据正在累加。
然而，牙髓再生后的组织学分析显示，在一些病例中愈合或修复可能发生，但是没有（牙髓）再生。修复被定义为异位组织形成，功能部分修复，有研究报道根管内有结缔组织、牙骨质和骨形成。再生治疗后预期发生的牙髓重建，是指原始组织结构和功能的修复。根管内髓样组织形成，细胞分化成为具有分泌管样牙本质能力的成牙本质细胞。从基于患者的角度来看，只要是矿化组织沉积增加了牙根的长度和厚度，并且维持牙槽骨愈合，牙髓是否真正再生并不重要。
病例选择和知情同意
再生技术应被用于牙根未完全形成伴牙髓坏死的牙齿，无论根尖周病变是否存在；治疗目的是重建牙本质-牙髓复合体。应从再生技术中排除的病例包括即刻再植的撕脱牙（因为再生可以自然发生）、不能充分隔离牙齿、冠部组织严重破坏的牙齿，桩需要占据血凝块形成所需空间的。
因临床证据缺乏，不推荐将再生技术用于外伤脱位病例。对于患严重疾病的患者（美国麻醉医师学会体格情况分级III级或更高），依靠常规治疗可能更为审慎。
需向患者、家长或法定监护人提供的基本和特殊信息包括：
存在的病变；
与常规治疗相比，再生技术的潜在优势和当前的不确定因素；
治疗和随访时间；
使用的材料和药物，以及替代治疗；
可能的结果。
因该技术相对较新，缺乏有关牙齿长期存留、稳定的数据。第一项有关短期效果的研究表明，与MTA或氢氧化钙根尖诱导成形术相比，再生技术的存留率更高，然而该研究的缺陷是每组的病例数相对较少。
一份包含上述讨论要点的患者知情同意表，见附件1。
包含操作细节的治疗方案
初诊
根据检查表（见附件2）进行临床诊断；
清洁牙齿，局麻（可选），术区隔离和消毒（例如聚乙烯吡咯酮碘）；
开髓；使用合适的牙髓器械去除松解或或坏死的牙髓；-避免机械预备牙本质壁
使用1.5-3%次氯酸钠（20毫升，5分钟）冲洗，使用侧方开口针头，置于活组织上2毫米（可通过牙科手术显微镜或患者的疼觉进行控制）。次氯酸钠浓度的选择反映了充分消毒与保护组织之间的平衡；
出血或渗出（用纸尖控制）可能需要加强冲洗；-使用灭菌生理盐水冲洗（5毫升）以减少次氯酸钠对活组织的细胞毒性；-纸尖干燥；
20毫升17%EDTA冲洗；
将不着色的氢氧化钙制剂导入根管中。对于大部分发表的病例报告，抗生素，主要是由环丙沙星、甲硝唑、米诺环素组成的三抗糊剂，具有良好的效果。需要考虑的缺点有染色、细胞毒性、敏感及难以从根管中去除。最新发表的研究提倡使用氢氧化钙。
根据选择的材料，作为冠部封闭，使用最小的厚度将其直接置于根管内敷料的上面。
二诊（2-4周后）
临床诊断基于检查表（见附件2）
如炎症未消失，更换氢氧化钙。如患者诉系统性健康改变如发热、吞咽困难，需考虑全身使用抗生素（更多信息参详欧洲儿童牙病学会的建议）；
清洁，消毒，术区隔离，消毒术区。选择的麻药需要有最佳的骨渗透性。当前推荐指定使用不含血管收缩剂的麻药，然而患者的痛觉经常会妨碍血凝块的建立，使用不含血管收缩剂的麻药可促进出血的证据较少。需要考虑初诊时获得的患者配合度、恐惧和疼痛控制的相关经验；
使用17%EDTA(20毫升，5分钟)冲洗，使用侧方开口针头，置于距活组织2mm以上；
使用灭菌生理盐水（5毫升）减少冲洗液对靶向细胞的副作用；
使用纸尖去除多余液体；
使用预弯的锉（如40号H锉）向根尖旋转运动，通过对根尖周组织机械刺激诱导出血；
使根管在龈缘以下2mm充满血液，等15分钟待血凝块形成；
剪一块胶原基质、Collaplug或Hemocollagene,使其直径大于冠部根管，高约2-3mm，将其置于血凝块上，使基质能吸收液体，避免形成空腔；
将亲水性硅酸水门汀（如MTA或硅酸三钙水门汀）置于胶原基质上，在釉牙骨质界下2mm形成一均质薄层，注意该材料与血液接触可能引起变色；
使用流动性、光固化玻璃离子或氢氧化钙水门汀；
使用金刚砂钻或氧化铝喷砂翻新洞壁；
使用粘接修复体封闭。
随访
应于术后6、12、18、24个月随访，其后5年每年随访1次。对于长期感染、炎症清除困难（例如二次使用根管内敷料）、出现炎症性牙根吸收或考虑替代治疗（例如自体移植）的病例，推荐术后3个月后随访。临床和X线诊断需根据流程图进行。
对于计划正畸的病例，应认识到这样的牙齿在再生治疗后更易出现炎症和根尖吸收。因此需要等待骨质愈合，再生治疗后的牙齿需排除正畸治疗或者在正畸治疗过程中需缩短随访间隔。
成功评判标准
无痛；
无炎症症状和体征；
先前根尖周骨质病变愈合；
根管的厚度和长度增加；
（持续性的）牙根外吸收消失；
敏感测试阳性反应；
患者接受；
没有无法接受的颜色改变；
X线可探查到沿着根管内壁的新生牙周膜。
评价与前景展望
牙髓再生技术已成为牙髓治疗范畴的一部分。经过适当训练的医师应熟悉该技术，并将其视为基于个体化病例的根尖诱导成形术的一种替代选择。正在大量增加的证据显示，该技术的临床可行性使得牙髓再生治疗将成为牙髓实践中一种成熟的技术。
附件1
患者知情同意书
牙髓再生亲爱的患者或法定监护人：
您孩子的牙科检查显示异常解剖、龋坏或外伤导致了牙根未完全发育成熟的牙齿内部软组织（牙髓或“神经”）丧失。这份文件提供一项可替代常规治疗的生物性技术的相关信息，该技术可能具有更好的预后。
基本信息
牙齿萌出时，牙龈下牙根的形成将牙齿固定在牙槽窝，这时牙根发育不完全。实际上，牙根需要2-3年时间完全发育完成。如果牙根完全发育前牙髓受到损伤，牙医会面临很多问题：
牙髓（神经）丧失使牙根的继续发育停止。
年轻恒牙有粗大的牙根，薄而易折的根管壁和宽大开放的根尖。这些情况不适合常规根管治疗。
牙髓感染的继发问题可能包括周围骨质感染、牙根或周围骨吸收、牙齿松动增加，甚至牙齿丧失。
常规治疗选择
根尖诱导成形术
常规治疗包括充分消毒根管和导入一种具有生物相容性和生物活性的水门汀作为根尖屏障。这种材料可诱导根尖部硬组织的形成。根尖诱导成形术的缺点是牙髓不能再获活力，牙根长度和厚度不会增加；换言之，牙齿仍很脆弱。
不治疗
根管内细菌会扩散到周围骨质引起感染，会导致脓肿形成及年轻恒牙丧失。
拔牙
拔除的牙齿需要种植体或赝复桥代替、自体移植或正畸关闭间隙。这些治疗仅适用于颌骨发育完成的成年患者（20-30岁）。
拔牙和自体移植
破坏的切牙被拔除后，可用一颗牙根发育处于正常阶段的后牙替代，例如一颗前磨牙。这项技术需要拔除后牙并将其移植到前牙位置。
生物性治疗-牙髓再生
我们计划的治疗需要至少两次就诊。第一次就诊中建立髓腔和根管入路，去除残余牙髓。开髓口位于牙齿的腭侧或舌侧，从外部是看不到的。牙齿会被防护（通常使用橡皮障）来避免唾液污染。使用冲洗液消毒根管，将药物放入根管后暂封。药物通常是氢氧化钙，然而，如果炎症持续，可使用抗生素混合制剂。除了抗生素混合制剂外，所有的步骤都是常规根管治疗的一部分。
第二次就诊中去除暂封材料和药物。反复使用杀菌制剂冲洗后，使用一根手用器械机械刺激根尖组织，诱导血液进入根管中。10-15分钟后，根管内形成血凝块，其上覆盖胶原海绵、一层生物活性水门汀和永久充填物。所有的措施都是在局麻下无痛完成。除使用手锉诱导出血之外，（该措施）会引起轻度刺激而无疼痛。
优点
该治疗的目的是使活性组织重新进入根管，以促进牙根继续发育。这将使根壁更厚更强壮，使骨质病变愈合。年轻恒牙根尖部位的干细胞能诱导牙髓再生。随着血液导入根管，它们可流入根管，诱导牙根完全形成。
如上述治疗不成功，仍可尝试常规治疗。
评价与风险
牙髓再生是一种相当新颖的治疗方法，在过去10年的牙科文献中见诸于病例报道和病例系列。然而，目前仅有少量的临床实验，临床操作步骤还未达成共识。这项技术前景很好，但是治疗成功取决于多种因素，包括感染类型和时间，以及个体的愈合和防御机制。
一些病例在治疗后可能会出现疼痛。如果疼痛未消失，需复诊考虑其他治疗方式。该治疗可能导致牙冠变色，可能影响美观。
随访
初次治疗后，需随访观察愈合过程。包括常规临床和X线检查，始于术后第3、6、9、12个月，此后5年每年一次。
患者知情同意
我确定已全面知情该拟行治疗，所有疑问都已解答。
时间地点签名
附件2
牙髓再生：术前诊断
患者
年龄
性别
患牙
主诉
医疗和牙科病史术前用药
是
否
评价
临床检查
冷热牙髓测试反应
牙髓电活力测反应
叩痛
牙齿松动度
骨粘连叩诊音
触诊疼痛
肿胀
窦道
牙冠变色
探诊深度
mb:
b:
db:
ml::
l：
dl:
裂纹
X线分析
根尖周病变
大小：
根尖孔
大小：
CBCT分析
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