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超声引导下臂丛神经阻滞
编辑：王雪薇陈秋冲许亚辉沈方明一、介绍（INTRODUCTION）
适应症：适用于肩关节以下的上肢手术
定位：1）解剖定位2）神经电刺激定位3）超声直视定位
阻滞方法：常用的臂神经丛阻滞入路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路
常用局麻药物：
1)1％利多卡因；
2)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液；
3)2％普鲁卡因；
4）0.5%罗哌卡因；
以上药液内可加入1︰20万肾上腺素。
二、解剖（ANATOMY）
臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，并常有C4、T2脊神经前支参与。脊神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干，C5-6组成上干，C7为中干，C8和T1组成下干。在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股，分别组成神经束，即：上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧束，三干的后股组成后束。各神经束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头，后束分为腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头。三、操作（OPERATION）
（一）肌间沟臂丛神经阻滞
阻滞要点
适应证：肩和上臂的手术
探头的位置：横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨上3~4cm处
目标：局麻药在前、中斜角肌之间，臂丛的上、中干周围扩散
常用体位：仰卧位、半坐卧位或半侧卧位，头转向对侧
超声解剖
肌间沟水平的臂丛位于颈动脉的外侧，前、中斜角肌之间。在臂丛的浅层可见椎前筋膜、颈浅丛和胸锁乳突肌。上下滑动探头，直到在肌间沟看见两个或更多的神经干。
目标
将针置于前、中斜角肌之间，超声下调整针的位量，直到看见注入的局麻药在臂丛周围扩散。在操作过程中，根据超声上观察到的局麻药扩散情况确定注射的局麻药用量和进针点数目。
操作技术
使用高频线阵探头（7~14MHz），以锁骨上窝为起点辦认臂丛神经结构。再将探头向头侧移动直至能够清晰地看到包绕神经丛的斜角肌。在超声图像上，神经干呈暗的低回声结节状结构，位于前、中斜角肌之间。将该神经干结构至于屏幕中央，选择紧邻探头外侧作为进针点。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后，使用阻滞针进针至目标神经干，采用面内技保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及脑脊液后，缓慢注射局麻药。根据局麻药的扩散情况微调阻滞针，必要时结合神经电刺激定位技术共同完成神经阻滞。
（二）锁骨上臂丛神经阻滞
阻滞要点
适应证：上臂、肘部、前臂和手的手术
探头位置：横向放置于颈部，锁骨中点的上方
目标：局麻药在锁骨下动脉外上方的臂丛周围扩散
常用体位：仰卧位、半坐位或半侧卧位，头转向对侧
超声解剖
锁骨下动脉在锁骨中点，前、中斜角肌之间穿过第1肋。紧靠锁骨下动脉深部、侧面的线状高回声结构就是胸膜和第一肋。邻近锁骨下动脉外侧面可见到一束团状低回声结节（如葡萄状）就是该位置处的臂丛。从第1肋的中间向外侧是高回声的胸膜，深部低回声的是肺。患者呼吸时可观察到脏层胸膜移动，可以确认该结构是胸膜。此处的臂丛常见于1~2cm深处。
目标
将针置于锁骨下动脉附近的臂丛鞘膜内，注入局麻药，调整针的位置直到在超声图像上看见局麻药推开各神经干和分支。
操作技术
将高频线阵探头（7~14MHz）放置在锁骨上，并呈冠状平位斜位。以搏动的锁骨下动脉作为解剖标志。在锁骨下动脉后外侧是呈低回声的臂神经丛，在动脉下方是呈高回声的第一助骨，前、中斜角肌位于臂丛和锁骨上动脉的上方（浅层）。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后，使用阻滞针进针至目标神经干，采用平面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及气体后，缓慢注射局麻药。根据局麻药的扩散情况微调阻滞针，必要时结合神经电刺激定位技术提高阻滞成功率。
（三）锁骨下臂丛神经阻滞
阻滞要点
适应证：上臂、肘、前臂和手的手术
探头位置：锁骨下近矢状位、喙突内侧
目标：局麻药在腋动脉周围扩散
常用体位：仰卧，去枕，头转向对侧
超声解剖
在胸大肌和胸小肌的深面可以看见腋动脉。动脉周围是臂从的三个束：外侧束、后束和内侧束。超声屏幕的左侧是患者的头侧、10点方向的外侧束、6点方向的后束和2点方向的内侧束都是圆形高回声结构。腋静脉位于腋动脉的深部或表层，是一个具有可压缩性的低回声结构。根据设定的深度和探头扫描的位置不同，在图像下方可见胸壁和肺。对于一般体格的患者，常在3~5cm深度处可见腋动脉或（和）臂丛。
目标
超声监测下注射局麻药，使局麻药在动脉周围扩散。没有必要识别每个神经束，对准每个神经束进针。相反的，在动脉周围注射局麻药以形成U"形包绕（头端、尾端、后方）就可以阻滞所有神经束。
操作技术
将高频线阵探头（7~14MHz）放置在锁骨下方，并呈矢状位。在靠近胸小肌筋膜深处看观察到腋动脉和腋静脉。在搏动的腋动脉周围分别是臂丛神经内侧束、后束和外侧束。由于此水平的臂从神经分支重新汇合形成神经束，加上混合的纤维结缔组织，此处的臂丛束呈强回声结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后，使用阻滞针进针至目标神经束，采用面内技术保持针体在超声束平面内。回抽注射器确认无血及气体后，缓慢注射局麻药。联合神经电刺激定位技术可提高阻滞成
功率。
（四）腋路臂丛神经阻滞
阻滞要点
适应证：前臂和手的手术
探头位置：平行于手臂短轴，近胸大肌远端
目标：局麻药在腋动脉周围扩散
常用体位：仰卧，上肢肩部外展90°，肘部外旋屈曲
超声解剖
在上臂近端前内侧皮下1cm处，超声常常可以看到腋动脉的搏动。腋动脉周围有臂丛四个分支中的三个：正中神经（动脉的上外侧）、尺神经（动脉的上内側）和桡神经（动脉的后外側或者内侧）。肌皮神经在超声下通常显示为一低回声扁平椭圆形结构，边缘为高回声。
目标
在动脉周围注射局麻药。有时，单点注射就足够达到动脉周围局麻药的环形扩散。但更多时候，需要两点或三点注射。此外，肌皮神经附近也应该注射少量局麻药。
操作技术
将高频线阵探头（7~14MHz）放置在腋窝褶皱处，并与上臂长轴垂直。将腋动脉图像置于显示屏中间，在血管周围可见高回声的神经结构。由于此处臂从神经解剖变异较常见，可联合使用神经电刺激定位技术，用来判断目标神经。肌皮神经位于喙肱肌和肱二头肌之间，呈高回声的椭圆形或三角形结构。常规皮肤消毒和局部浸润麻醉后，采用面内或平面外技术进针至目标神经束。回抽确认无血后，缓慢注射局麻药。
四、新进展(PROGRESS)---肋锁间隙臂丛神经阻滞
阻滞要点
适应证：上臂、肘、前臂和手的手术
探头的位置：锁骨下窝内侧，紧贴锁骨且与之平行
目标：注射后药液在三束之间扩散
常用体位：仰卧，头略转向对侧，同侧手臂外展90°（如有可能）
超声解剖
在肋锁间隙水平臂丛的三束和腋动脉的位置相对恒定，典型的超声图像表现为腋动脉外侧圆形高回声结构（注释：三束外膜表现为高回声，三束表现为低回声），外侧束最表浅，后束和内侧束分别位于外侧和内侧，三束共同包裹于臂丛的鞘内。
前锯肌深面通常可以看到第二肋高回声结构，腋静脉位于腋动脉内侧、锁骨下肌深面，是一个可压缩的低回声结构。
AA：腋动脉AV：腋静脉
LC：外侧束MC：内侧束
PC：后束Pleura：胸膜
Pectoralismajormuscle：胸大肌R2：第二肋
Subclaviusmuscle：锁骨下肌Serratusanteriormuscle：前锯肌
目标
采用平面内技术，从外侧向内侧进针（或从外侧向内侧），注射后药液在三束之间扩散。
操作技术
将高频线阵探头（7~14MHz）放置在将超声探头放置在锁骨下窝内侧，紧贴锁骨且与之平行，识别腋动脉。调整超声探头向头侧倾斜的程度，使超声束垂直于神经和血管，使位于腋动脉外侧、表浅的臂丛三束成像为三角形的高回声结构，改善了臂丛三束成像。采用平面内技术，从内侧向外侧（或从外侧向内侧）进针，使针尖位于臂丛三束之间（最好位于外侧束和后束之间）。回抽确认无血后，缓慢注射局麻药。
（注：通常15-20ml局麻药即可完成阻滞，此外单独阻滞也可以达到相同效果：臂丛外侧束5ml、臂丛后束10-15ml）
AA：腋动脉AV：腋静脉
LC：外侧束MC：内侧束
PC：后束Pleura：胸膜
Pectoralismajormuscle：胸大肌R2：第二肋
Subclaviusmuscle：锁骨下肌Serratusanteriormuscle：前锯肌
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