撰稿人：李黎
指导老师：张进华
引言抗凝药和抗血小板药是血栓栓塞、心房颤动、充血性心力衰竭和人工心脏瓣膜等疾病患者的必备药，然而这类药物是一把名副其实的双刃剑，血栓栓塞和出血风险之间的微妙平衡一直是医生、药师和患者孜孜探求的目标。当这类患者遇到口腔问题，如拔牙等口腔手术时该如何管理？且看口腔围手术期抗凝治疗策略分析。
一、维生素K拮抗剂（VitaminKantagonists,VKAs）和新型口服抗凝药（Neworalanticoagulants,NOACs）的口腔围手术期用药管理[1]正在服用VKAs和NOACs的患者应遵循以下四个步骤进行口腔围手术期抗凝治疗管理:
第一步：评估出血风险，决定抗凝药的术前中止时间；
第二步：明确栓塞风险（围手术期中止抗凝治疗可能导致的栓塞风险）；
第三步：考虑桥接治疗，特别是服用华法林的患者（高栓塞风险患者）；
第四步：口腔手术后重启抗凝药物治疗。
（一）VKAs——华法林的抗凝治疗
VKAs的经典代表药物——华法林，是香豆素类抗凝血药物，通过抑制维生素K转化成其活性形式来发挥阻断凝血酶和凝血因子II、VII、IX和X的作用。华法林半衰期长达36-42h，作用缓慢而持久，具有较高的出血风险。因此，建议按照以下几个步骤来制定口腔围手术期的华法林抗凝治疗策略（亦可见图1）。
1.评估出血风险，决定华法林的术前停药时机和术后重启抗凝治疗的时机
（1）低、中等出血风险（1.5%）的口腔手术，如拔牙1-3颗、牙髓手术（牙根管）、牙周手术、脓肿切开术、植入定位、种植牙（≤3颗）、根面平整术、翻瓣术、牙槽成形术、活检等[1-3]，只要保持INR值处于安全范围（4.0），一般无需在口腔围手术期停药[1]。
（2）高出血风险（1.5%）的口腔手术，如拔多颗牙齿（3颗）、整形重建手术等更复杂的口腔手术[1,2]，一般在口腔手术前5天停用华法林，但不建议桥接，因为桥接治疗可能导致出血风险增加。术后12-24h即可恢复华法林抗凝治疗[1]。
2.明确血栓栓塞风险
针对华法林抗凝治疗适应症的血栓栓塞风险分级[1,4]与相应的口腔围手术期抗凝策略[1]见表1。
表1基于华法林抗凝治疗适应症的血栓栓塞风险分级与口腔围手术期抗凝策略
3.考虑桥接治疗
高栓塞风险患者应考虑术前行抗凝的过渡性治疗，即桥接治疗（见表1），但应注意与口腔围手术期的出血风险相权衡。通常采用治疗剂量的低分子肝素（lowmolecularheparin,LMWH）或普通肝素（unfractionheparin,UFH）进行桥接。
（1）对于房颤和近期有深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）/肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）史的患者，推荐使用LMWH和UFH。但对于心脏机械瓣膜患者的桥接方案，欧洲和美国的指南存在分歧：美国指南推荐LMWH和UFH均可使用，欧洲指南指出仅可使用UFH。
（2）DVT/PE新发作（3个月内）且正服用华法林的围手术期患者，如栓塞风险不高，可考虑使用预防剂量的LMWH或UFH进行桥接治疗。
（3）桥接治疗应开始于停用华法林后的24-48h（即术前3-4天）。UFH半衰期短，应于术前4-6h停止输注；但当使用LMWH进行桥接时，应在计划手术前24h以半日剂量给予最后一剂。具体的桥接方案见表2。
表2桥接治疗方案
4.口腔手术后重启华法林抗凝治疗[1]
（1）在充分止血的前提下，通常于术后12-24h重新开始华法林抗凝治疗。
（2）对于进行桥接治疗的低出血风险（HAS-BLED得分3分）和高出血风险（HAS-BLED得分3分）房颤患者，可分别于手术后24h和48-72h重启LMWH桥接治疗。只要患者术后的INR值达标≥48h，即可停止围手术期桥接治疗，并可恢复华法林抗凝治疗。
注：HAS-BLED评分[5]是评估房颤患者出血风险的定量分析标准，得分3分时提示出血风险为“高危”，需谨慎使用抗凝和抗血小板药物。
（二）NOACs
在美国，4种NOACs：直接的凝血酶抑制剂——达比加群，Xa因子拮抗剂——利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，已获批用于预防或治疗DVT、PE、中风及非瓣膜性房颤患者的全身性栓塞[1,3,6]。以其较强的靶向选择性、固定剂量给药、可预测的药动学行为和较短的半衰期、无需监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）和较少的药物食物相互作用而优于传统的口服抗凝制剂（如，华法林）[1]。相关文献[1,3,6]提供的抗凝策略总结如下，亦可见图1：
1.低出血风险患者[1-3]：口腔围手术期无需停药，可推迟每日给药时间（口腔治疗后定时给予日剂量或跳过一个日剂量），或在给予最后一剂NOACs后尽可能晚的安排口腔介入手术，不推荐在口腔手术前1-3h服用NOACs。
2.高出血风险患者[1,2]：建议与专科医生协商[3,7]，可于术前2-5天停用NOACs，但不建议进行桥接治疗。一般地，建议术后24h重新开始NOACs抗凝治疗[1]。
3.基于患者的肾功能和出血风险的NOACs抗凝管理策略[1,8-10]见表3（不同指南推荐，针对包括口腔手术在内的各种类型手术，仅供参考）。
表3基于患者的肾功能和出血风险的NOACs抗凝管理策略
注：CrCl：血清肌酐清除率，NA：notindcated，未指出。
图1.基于血栓栓塞风险和出血风险的口腔围手术期抗凝药物治疗策略图
二、抗凝药物的解救治疗方案[1]抗凝药物的合理使用是一门艺术，稍有不当可能导致出血。抗凝药物使用过量导致出血的相关解救方法如表4所示。
表4抗凝药物的解救治疗方案
三、抗血小板药物的口腔围手术期用药管理[3,4,11]抗血小板药物——阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、普拉格雷和替格瑞洛，也是血栓防治、心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏支架术后、人工机械心脏瓣膜或有非瓣膜性房颤患者的必备药。美国心脏协会（AmericanHeartAssociation,AHA）、美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology,ACC）、美国心血管造影和介入学会（SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions，SCAI）、以及美国牙医协会（AmericanDentalAssociation,ADA）达成共识：牙医在进行侵入性手术时，需白癜风有治好的吗北京医治白癜风医院