讲者：北京大学口腔医学院牙周科栾庆先
口腔美学治疗往往涉及牙体、牙周、正畸、修复、种植等多个学科，需要多学科协作才可完成。在面部，除了眼睛，面下1/3区域最富有表现力，而影响面下1/3美观的因素包括唇及唇系带因素、牙龈因素、牙齿因素以及牙槽嵴因素等。例如唇系带附丽低，牙龈色、形、质的改变，龈缘不协调，露龈笑，牙齿颜色的改变，牙齿排列、长度等因素，均可影响美观。今天我们主要介绍面下1/3相关的美学因素以及改善患者某些不良美学因素的牙周手段。
牙龈因素正常牙龈组织
牙龈组织包括游离龈、附着龈和龈乳头三部分。正常牙龈呈粉红色；游离龈紧贴牙面呈扇贝状；附着龈坚韧、不能移动；龈乳头呈锥形，充满于相邻两牙接触区根方的龈外展隙中；龈沟深度一般≤3mm；探诊和刷牙不出血（图1）。其中，附着龈是指龈沟底至膜龈联合处的牙龈组织，其宽度、厚度均影响美观。依据附着龈的厚度，牙龈可以分为不同生物型，如厚龈生物型、薄龈生物型；薄龈生物型者牙龈易发生退缩而影响美观。
牙龈色、形、质的改变
牙龈色、形、质的改变对美观的影响较大。牙龈组织存在炎症时，龈乳头肿胀、圆钝、松软，呈鲜红色，而牙龈炎一般由于日常口腔清洁不到位，造成牙颈部菌斑、牙石的堆积而引起（图2）。据第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国12岁年龄组的牙石检出率为59%，35~40岁年龄组的牙石检出率为97%，65~74岁年龄组的牙石检出率为87%。而大部分人未做到定期洁牙，尤其是青少年，致使牙龈慢性炎症长期存在。一旦发生牙槽骨的吸收，则已发展至牙周炎，此时很难再通过治疗使牙周组织恢复至原来水平。可以形象地说，牙周疾病的发展过程就是一个“骨肉分离”的过程，最终造成牙齿松动、脱落。因此，牙周病的预防很重要，口腔医师除了治疗疾病外，还要及时在椅旁对患者给予口腔卫生指导（OHI），讲解并示范如何进行口腔及牙的清洁和护理，嘱患者始终应注重菌斑的控制，以保障牙周组织的健康。在临床上，牙龈增生亦较为常见，可分为炎症性增生、药物性增生、遗传因素造成的增生等。对于炎症性牙龈增生可先进行基础治疗，效果不佳者可行手术治疗。药物性牙龈增生常见于部分长期用药者，例如降压药（氨氯地平、硝苯地平等钙拮抗剂）、抗癫痫类药物、器官移植后免疫抑制剂等，这几类药物均可导致牙龈增生。如果增生较为严重，还可能造成牙齿移位。最好在开始长期用药前治疗原有的牙周炎症。对于用药后出现增生者，不可冒然减药、停药。我们的一项针对钙拮抗剂引起的牙龈增生的临床研究显示，单纯的牙周基础治疗可有效降低牙龈增生程度［栾庆先，曹采方.牙周基础治疗对药物性牙龈增生疗效的纵向观察.现代口腔医学杂志，19（3）：］。
遗传性牙龈纤维瘤患者一般牙龈增生较为严重，需要手术治疗，以暴露牙冠，通常采用外斜切口进行牙龈切除，有的重度增生者则需要外斜切口结合内斜切口。
前牙区龈缘的美学要求
牙龈除了色、形、质问题，还有前牙区龈缘的美学要求，即尖牙与中切牙龈缘应在一条连线上，侧切牙的龈缘应在上述连线的冠方2mm，做临床冠延长时应考虑该问题。此外，行牙冠延长术切口时，还应考虑龈缘的外形高点（牙龈顶点）：中切牙、尖牙和前磨牙位于牙齿长轴中线略偏远中处，侧切牙在牙长轴中线上。须强调的是，切口的设计还要考虑附着龈的宽度。内斜切口会切除一部分附着龈。为了保留附着龈宽度，同时又要维持龈缘的协调性，就必须行垂直切口，配合根向复位。
露龈笑
一般情况下，微笑时牙龈组织暴露＞2mm即为露龈笑，女性多于男性。暴露约1mm牙龈的微笑被认为是最美的笑容。
微笑位由上唇唇线高度决定。据统计，人群中，约有10%者为高笑线：上颌前牙全部露出，牙龈露出超过2mm；70%者为中位唇线：上前牙暴露75%~%，仅邻面龈乳头暴露；20%者为低位唇线：上前牙暴露约25%。
露龈笑分为骨性、唇性、牙龈性和牙性。骨性露龈笑：上颌牙槽骨的前突或下垂可导致露龈笑；唇性露龈笑：上唇较短或肌肉功能亢进所致。上唇高度（从鼻根到上唇下缘的距离约20~25mm）不足，可造成露龈笑；牙龈性的露龈笑，常因牙龈增生所致；牙性露龈笑常因被动萌出延迟和异常，重度磨耗造成的牙冠短小。对于露龈笑应具体问题具体分析，采取不同的治疗方法。
牙龈退缩
牙龈退缩也会影响美观。根面覆盖可采用双乳头瓣技术，冠向复位瓣技术，上皮游离软组织瓣技术，游离结缔组织瓣技术（信封技术），游离结缔组织瓣结合冠向复位技术，游离结缔组织瓣技术（隧道技术）进行治疗。
唇系带因素唇系带附丽低、唇系带粗大可导致牙齿间隙变大从而影响美观。
对于此类情况，可进行唇系带的延长及修整。
牙齿因素四环素牙、氟斑牙、死髓牙等牙齿颜色改变，牙周病造成的前牙移位等均可影响美观。
牙齿的长宽比也影响美观。一般情况下，牙冠长度：上中切牙较美观的解剖牙冠宽长比为0.78；上中切牙临床牙冠长度为0.97~1.10cm。
欲取得良好的治疗效果，一般需要正畸、修复、种植与牙周的多学科协作治疗。
牙槽嵴因素在临床上，我们还会经常遇到需要进行牙槽嵴修整的患者。例如修复治疗时，上下颌牙槽嵴间无足够间隙，可在牙槽嵴顶进行平行切口，翻瓣，修整牙槽骨；无牙颌患者，上颌结节肥大也需要进行牙槽嵴修整，以给修复创造空间。
（本文由乔朋艳整理，栾庆先教授审阅）
专家简介栾庆先，教授、主任医师、博士生导师，医院牙周科主任。年毕业于北京大学口腔医学院，先后到日本朝日大学、香港大学、美国波士顿大学、美国华盛顿大学访问深造。具有20余年临床工作经验和先进诊疗理念，医疗专长为牙周疾病的诊断、系统治疗。与修复科、正畸科、牙体牙髓科合作完成了一定数量复杂病例的多学科诊治。多次作为嘉宾参加中央电视台《健康之路》、北京电视台《养生堂》、《健康北京》、《大医生》等栏目。在国际和国内专业刊物上发表学术论文30余篇。作为课题负责人，承担三项国家自然基金、首都医学发展科研基金（重点项目、联合攻关项目）、教育部归国人员启动基金等多项课题，主要研究方向为：侵袭型牙周炎易感性、干细胞与牙周组织再生、牙周炎与全身系统疾病的关系。任国家科技奖励评审专家、国家医师资格考试试题开发专家委员会委员、中国医师协会全民健康促进活动专家委员、中华口腔医学会牙周病学专业委员会常委、北京市外国医师在京短期行医资格考试中心考评专家、北京口腔医学会第三届理事会理事。
（来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期08版）
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