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11月11日
第8章口腔组织病理学
第10单元 根尖周病
本单元内容相对较少，但考点相对集中，本单元内容应全面掌握。急性根尖周炎掌握其不同的排脓途径;慢性根尖肉芽肿掌握病理表现特征、上皮来源;慢性根尖周脓肿掌握病理表现。
根尖周病一、急性根尖周炎
病理变化：炎症早期，根尖周组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，少量中性粒细胞游出血管，这阶段称急性浆液性根尖周炎，持续时间较短暂，随炎症进一步发展，根尖周血管持续扩张充血，在炎症介质趋化作用下，大量中性粒细胞游出，聚集在根尖周牙周膜中，形成脓肿。脓肿早期局限在根尖孔附近的牙周膜内，脓肿边缘可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等浸润。细菌及其产物进一步损害牙周膜，中性粒细胞大量聚集吞噬细菌及其产物的同时，释放溶酶体酶等，使根尖周牙周膜坏死，液化形成大脓肿。其周围的牙槽骨骨髓腔中有较多中性粒细胞浸润。炎症继续发展，则迅速向周围牙槽骨扩散蔓延，形成局限性的牙槽突骨髓炎，此时称急性化脓性根尖周炎，也称急性牙槽脓肿。若此时脓肿得不到引流治疗，脓肿压力越来越大，并从组织结构薄弱处突破，形成自然引流。
常见引流途径有:①脓液通过骨髓腔达骨外板并穿破骨密质达骨膜下形成骨膜下脓肿，最后穿破骨膜，突破黏膜或皮肤排脓，突破口常靠近唇颊侧牙龈;②根管粗大及根尖孔也较大的牙经龋洞排脓;③有严重牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓。后两种情况少见。
二、慢性根尖周炎
1.慢性根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿早期，根尖组织在根管内病原刺激物的作用下，根尖周牙周膜出现血管扩张，组织水肿，毛细血管和成纤维细胞增生，慢性炎症细胞浸润。病变范围较小，局限在根尖周牙周膜。病原刺激继续存在，炎症范围逐渐扩大，根尖周组织结构破坏，代之以炎性肉芽组织，即毛细血管和成纤维细胞增生，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等散在浸润。炎性肉芽组织周围纤维组织增生，限制炎症向周围扩展，这是机体对病原刺激的防御反应。肉芽组织中可见吞噬脂质的泡沫细胞呈灶性分布。部分病例可见含铁血黄素和胆固醇结晶沉着。胆固醇晶体在制片过程中溶解呈梭形裂隙，裂隙周围可见巨细胞反应。
有时根尖周肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索相互交织成网状。这些上皮可能来源于：①Malassez上皮剩余;②经瘘管口长入的口腔黏膜上皮或皮肤;③牙周袋壁上皮;④呼吸道上皮，这种情况见于病变与上颌窦或鼻腔相通的病例。
根尖周肉芽肿随机体抵抗力、病原刺激强度的变化，组织病理学特点可能出现以下改变。
(1)当机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织中纤维成分增多，浸润的炎细胞减少，牙槽骨和根尖周牙骨质吸收暂停或出现修复，并分化出成骨细胞和成牙骨质细胞，形成新骨和新牙骨质修复缺损的牙槽骨和根尖牙骨质，使病变缩小。当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，则炎症反应加重，炎细胞浸润增多，破骨细胞被激活，牙槽骨和根尖周牙骨质出现吸收、破坏，病变范围增大。
(2)根尖肉芽肿体积增大，营养难以抵达肉芽肿中心，肉芽肿中央组织可因缺血而坏死、液化，形成脓肿;向急性炎症转化，出现急性牙槽脓肿的症状。脓液可自行穿破骨壁引流或经不彻底的治疗，则可以迁延为慢性根尖周脓肿。这时，在相应牙龈上出现瘘口，时有脓液流出。临床上可出现反复肿胀。有研究发现，根尖周慢性炎症向急性转化过程中，炎细胞比例也发生改变，慢性炎症病灶中，浸润的细胞以T淋巴细胞为主，而转化为急性炎症时，则以B淋巴细胞浸润为主，并且检测到大量产生免疫球蛋白的浆细胞。
(3)上皮性根尖肉芽肿，可以转变成根尖周囊肿。通过以下方式转化：①增生的上皮团中心部分由于营养障碍，液化变性，渗透压增高吸引周围组织液，进而发展成囊肿;②增生的上皮被覆脓腔，当炎症缓解后转变成囊肿;③增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可以发生退变坏死形成囊肿。
(4)另有部分年轻患者，抵抗力强，在轻微低毒刺激下，炎症缓解，肉芽组织中纤维成分增加，病变范围缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗增密，髓腔缩小，骨密度增大，髓腔中纤维组织增生，散在慢性炎细胞浸润。X线片示根尖周局灶性阻射影，与正常骨分界不清，称致密性骨炎。同时，吸收破坏缺损的根尖周牙骨质也出现修复，甚至过度沉积，出现牙骨质过度增厚。
2.慢性根尖周脓肿
(1)临床表现：慢性根尖周脓肿多无明显的自觉症状，部分患者有咀嚼不适或咀嚼痛。患牙多伴有龋坏，多数患者有牙髓炎病史，如有反复牙疼痛史或反复肿胀史。脓肿自行破溃排脓者，常在患牙相对应的黏膜或皮肤上见到外观呈红色肉芽状的瘘口，时有脓液流出。检查患牙有轻叩痛。X线片示根尖周呈现边界模糊的不规则透射影，其周围骨质较疏松而呈云雾状。
(2)病理变化：若拔除患牙，可见根尖有污秽的脓性分泌物黏附，根尖粗糙不平，根尖区牙周膜内脓肿形成，脓肿中央为坏死液化组织和脓细胞，脓肿周围为炎性肉芽组织，其中散在中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和新生的毛细血管。肉芽组织外周包绕着纤维结缔组织。根尖牙骨质和牙槽骨呈现不同程度的吸收，破骨细胞位于吸收陷窝内，胞质红染，单核或多个核。有研究证实，炎性介质中白细胞介素-1(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)、前列腺素(PG)等均能刺激破骨细胞前体细胞向破骨细胞分化而增强其活性，促进根尖周牙槽骨和牙骨质的吸收。
慢性根尖周脓肿表现有瘘和无瘘两种情况，有瘘者可见脓液穿破骨壁与口腔黏膜或颌面部皮肤相通，瘘管壁被覆复层鳞状上皮。这些上皮可来自Malassez上皮剩余，也可来自肉芽组织内，也可由口腔黏膜或皮肤上皮经瘘道口长入，瘘管壁上皮下毛细血管增生扩张，结缔组织水肿，其中大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润。
阿虎医学