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牙髓病和根尖周病
本单元内容亦属考试的重点之一，每年必考。需重点掌握乳牙、年轻恒牙牙髓病、根尖周病的患病特点和治疗方案的选择。掌握乳牙和年轻恒牙的各种治疗方法及适应证。
一、乳牙
1．病因
主要由龋病引起。
2．临床表现
（1）疼痛：
急性牙髓炎常夜间痛且不能定位；根尖周炎有咬合痛，咀嚼痛，常不能定位。
（2）肿胀：
乳牙牙髓炎、牙髓坏死可能影响根间周组织，引起牙龈肿胀；慢性根尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近有瘘道孔。
3．检查方法
（1）叩痛和松动：
乳牙牙髓炎、牙髓坏死炎症或感染影响根尖周组织或牙周组织，患牙出现叩痛或松动。
注意：乳牙根生理性吸收，牙齿可松动。牙根稳定期松动则与慢性根尖周炎或牙槽脓肿有关。
（2）牙髓敏感测试：
疑有牙髓病时，可用温度测试或电测试检查牙髓状况。
（3）X线检查：
注意观察牙根生理性吸收和恒牙胚发育问题。
4．诊断及鉴别诊断（表6-1）
表6-1乳牙牙髓病鉴别诊断病因
临床表现
诊断要点
急性牙髓炎
龋病、创伤或牙体手术
自发痛、夜间痛；探痛
根据疼痛特征及温度检测
慢性牙髓炎（）
龋病、急性牙髓炎
多数无明显症状，分为三种类型：慢性闭锁型、溃疡型、增生型
溃疡性——深龋穿髓活力；增生性——牙髓息肉；闭锁性——不定时自发痛
牙髓坏死
细菌感染、外伤或毒性药物
一般无症状，牙齿变色
牙髓无活力，牙髓炎或外伤史，牙齿变色，开髓有恶臭
牙髓变性
牙体吸收
无症状，X线检查才发现
X线片的典型表现是诊断牙体吸收的主要依据
5．牙髓病的治疗
（1）盖髓术
①间接盖髓。
适应证：深龋近髓或冠折近髓无明显牙髓炎症状。步骤：去龋、制备洞形；隔湿、盖髓；充填。
②直接盖髓。
适应证：备洞意外露髓孔＜1mm；冠折新鲜露髓。步骤：隔湿；消毒；盖髓；充填。
（2）牙髓切断术
①活髓切断术。
适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎；前牙外伤性冠折牙髓外露。步骤：局部麻醉；制备洞形；切断冠髓；盖髓；充填。
②FC断髓术。
适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎。步骤：同上。
③干髓术。
适应证：乳磨牙牙髓炎。步骤：第一次牙髓失活（不能用亚砷酸，宜用多聚甲醛）；第二次干髓充填。
（3）牙髓摘除术。
适应证：牙髓炎症涉及根髓，不宜牙髓切断术的患牙。术前准备：X线片观察乳牙根和恒牙胚、常规治疗器械、根管充填材料。步骤：麻醉；制备洞形；摘除牙髓；充填根管（只用根充糊剂）。
6．根尖周病的治疗
（1）乳牙急性根尖周炎应急处理：
建立髓腔引流；切开排脓；抗菌药物全身治疗。
（2）根管治疗术。
适应证：牙髓坏死而应保留的患牙；根尖周炎而具保留价值患牙（）。步骤：常规制备洞形；根管预备；根管消毒；根管充填：根管充填剂应选用可吸收的糊剂，多采用氧化锌丁香油糊剂（）。注意：根管预备器械勿超过根尖孔；不宜对乳磨牙牙龈瘘道深搔刮。
二、年轻恒牙
1．病因
多数为龋病；牙齿结构异常、牙齿外伤也可以引起。
2．临床表现
基本同上。牙髓炎症多为慢性炎症，根尖周病多为牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。
3．诊断和鉴别诊断
同上。
4．治疗
（1）治疗原则：
尽量保存活髓；不能保存全部活髓也应保存根部活髓；不能保存根部活髓也应保存牙齿。
（2）活髓保存治疗主要是盖髓术和切髓术（见上文）。
（3）根尖诱导成形术
①适应证：
牙髓病波及根髓，不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙。
②步骤：
第一阶段，消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育；第二阶段，根管永久充填，使根尖孔封闭。两个阶段间隔为6个月至2年。
③注意：
氢氧化钙是首选的盖髓剂。恒牙萌出后2～3年牙根才达到应有长度，3～5年后根尖才发育完成。
发育异常及咬合发育问题
本单元内容是儿童口腔病学的特殊内容，需重点掌握乳牙滞留的好发牙位及治疗原则，乳牙早萌的好发牙位、乳牙早失后影响及治疗方案的选择。其他内容适当了解即可。
一、乳牙滞留
1．病因
乳牙牙根未吸收或吸收不完全。
2．临床表现
常见于上下颌乳切牙及上颌乳尖牙。混合牙列期，恒中切牙从舌侧萌出，乳牙滞留于唇侧，呈双排牙现象。其次是第一乳磨牙的残根或残冠滞留于萌出的第一前磨牙颊侧或舌侧，第二乳磨牙滞留多是继承恒牙胚先天缺失或埋伏阻生。
3．诊断
已到达替换时期仍未替换的乳牙，且该乳牙根部或唇、颊、舌侧有继承恒牙萌出；或恒牙虽未萌出，但X线片示该乳牙根部有正常发育的恒牙牙胚。
4．治疗原则
及早拔除，但乳牙根未吸收或少量吸收，牙不松动，无病变，无继承牙胚或继承牙胚埋伏阻生，应尽量保留乳牙（）。
二、早萌
1．乳牙早萌
（1）病因：
①牙胚距口腔黏膜较近；②与种族特性有关。
（2）临床表现：
①多见于乳下前牙（），婴儿出生时或出生不久即有牙齿萌出，但牙根未形成，常较松动，易脱落被吸入气管。②有时在婴儿牙槽嵴黏膜上，有小米粒大小的白色球状物，坚硬数目不等，俗称“马牙子”，可自行脱落。
（3）诊断：
根据临床表现即可做出诊断。
（4）治疗原则：对于临床表现①应及早拔除；对于临床表现；②不必处理。
2．恒牙早萌
（1）病因：
与乳磨牙根尖周病变或过早脱落有关。
（2）临床表现：
早萌恒牙牙根发育不足，感染的肉芽组织把恒牙胚推出牙槽骨外，恒牙极度松动，常伴有釉质矿化不全或釉质发育不全。
（3）诊断：
根据临床表现做出诊断。
（4）治疗原则：
控制乳磨牙根尖周炎症。
三、乳牙早失
1．病因
（1）严重龋病、牙髓病及根尖周病而拔除。
（2）恒牙异位萌出，乳牙根过早吸收脱落。
（3）外伤脱落。
（4）先天性缺失。
2．临床表现
早失部位：乳切牙早失、乳尖牙早失、乳磨牙早失。早失后，邻牙向缺隙侧倾斜，对颌牙伸长，造成咬合关系紊乱（）。牙齿间隙缩窄最快发生在拔牙后6个月内，如继承恒牙不能近期萌出，间隙就会缩小，应该及时制作间隙保持器（）。
3．诊断
X线片可确定有无继承恒牙存在，并能推测牙齿发育程度和可能萌出时间。
4．治疗原则
尽量保留上颌乳尖牙和第二乳磨牙到生理替换期（），对于已经缺失者可做间隙保持器。
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