上肢区域麻醉的知识更新
区域麻醉可改善肩部、臂部以及手部门诊手术的早期预后，包括更好的疼痛效果，阿片类药物相关副作用少，患者能更早离开，以及意外住院发生率降低。大型肩部手术实施神经周围导管连续阻滞可以改善镇痛效果，更利于患者早期出院以及康复。以上研究成果的重要性在于提供了臂丛神经区域阻滞能够改善上肢手术患者预后的客观证据。本知识更新主要集中在臂丛阻滞入路方法的选择，改善阻滞效果的技术，重要的麻醉药理学问题以及上肢神经阻滞的并发症。?区分提高区域阻滞成功率的方法；?认识局麻药与添加剂应用于上肢阻滞中的细微区别；?识别、预防和治疗阻滞相关的并发症。1臂丛神经的入路手术部位及臂丛神经的解剖决定臂丛神经阻滞的入路。肌间沟入路对于肩部手术来说较理想，但是不适合肘部以下的手术，因为不易阻滞臂丛的下干（尺侧）。锁骨上入路适用于大多数的上肢手术，不过肩部手术时需追加锁骨上臂丛神经阻滞（C3～C4）。对于手和手臂来说，锁骨下入路对于肩部远端的麻醉效果优于腋路法，部分原因是其更有效的腋神经和肌皮神经的麻醉。腋路法对于肘部以及肘部以下的外科手术非常理想，但是如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻滞。2提高阻滞成功率的技术2.1神经定位尽管臂丛神经阻滞已有多年的经验，各种研究也未能找到绝佳的方法来定位神经。而且，不管是使用外周神经刺激仪，异感法，还是血管周围阻滞的腋路法等技术来定位神经，阻滞成功率（多种定义）一般在90%～98%之间。随机的临床试验表明，与外周神经刺激法相比，超声引导下区域麻醉（ultrasound-guidedregionalanesthesia，UGRA）能改善阻滞效果，还能够减少进行阻滞所需的时间以及进针次数，还可以通过肌间沟入路更可靠地阻滞下干。尽管如此，两种方法外科的接受度和阻滞成功率相似。除了局麻药的全身中毒，UGRA与其他定位技术相比在局部阻滞安全性方面是否更理想还需要更多研究。2.2理想的注射次数获得最佳阻滞效果的理想注射次数是由采用的阻滞方法和定位技术决定的，而与神经位置无关。超声引导下阻滞是典型的多次注射，力求让局麻药包围神经。神经刺激仪引导的肌间沟和锁骨上法臂丛阻滞经单次注射后就可获得可靠的阻滞效果。随着臂丛神经开始分成更多部分，增加局麻药注射次数的作用变得越明显。两次或三次超声引导下注射科研加快锁骨上阻滞的起效时间。神经刺激仪引导的锁骨下臂丛神经阻滞两次注射效果优于一次注射，特别是包含一次针对后束的神经刺激注射。UGRA技术单次注射可完全阻滞后束。经过三次注射，而不是四次，经典的腋路阻滞效果可以得到改善。使用腋路法时，桡神经附近注射对取得最佳麻醉效果至关重要，而在尺神经附近注射就没那么重要。最近的研究表明超声引导二次注射技术（肌皮神经和腋动脉下方6点钟位置），可能与神经刺激引导的三次或四次注射效果相同。2.3连续外周神经阻滞导管连续周围神经导管阻滞可以延长镇痛时间。连续的神经周围导管提供了极好的止痛效果，尤其是对于肩部手术的镇痛，同时避免了阿片类药物相关的副作用，提高了患者满意度，改善了患者睡眠质量。实践证明，对于门诊手术来说，这一技术安全有用。3药理学问题3.1局麻药上肢局部麻醉的药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定。就阻滞效果而言，没有任何研究能够证明一种局麻药比另一种局麻药具有优势，但是现有的数据表明注射罗哌卡因比布比卡因能更好地保留运动功能。对于单次臂丛神经注射，0.5%的布比卡因相当于0.75%的罗哌卡因，这也显示出罗哌卡因心脏毒性小的优势可能被其效能低、需增加药物总量（浓度×体积）的劣势所抵消。混合长效和中效麻醉剂的阻滞没有优势，因为阻滞起效时间类似，持续时间短于单独使用长效局麻药达到的效果。尽管直觉上通过增加局麻药的用量可以达到最佳阻滞效果，但现有证据表明这样做并不能带来临床上的改进。增加局麻药的浓度、容量或者总剂量并不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间。相反地，增加浓度会加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射产生的全身毒性反应。因此，通过改变局麻药溶液的特性来促进神经阻滞是无效的，但却明显增加了神经受损或者血管内注射所带来的风险。超声引导下阻滞技术进一步支持这一观点，因为较低容量的局麻药液可达到极佳的阻滞效果。然而，有新的证据显示在使用量极低容量时（小于10mL）阻滞的持续时间可能减少。采用持续神经周围阻滞技术时，有证据表明，最初的推注给药可以用容量和浓度相对较低的局麻药液完成，如20mL0.%的罗哌卡因肌间沟阻滞，之后输注0.2%～0.3%的罗哌卡因溶液。3.2添加剂在没有连续神经阻滞技术的情况下，局麻药添加剂能够实现有限延长镇痛时间的目的。尽管有无数药物可供选择，只有肾上腺素、可乐定和丁丙诺啡能够可靠地延长中效局麻药的阻滞时间。这些辅助剂对长效局麻药没有显著影响，而右美托咪定已被证明能增加罗哌卡因肌间沟阻滞的时间约4小时。肾上腺素除了作为血管内注射的标志之外，还能够通过减缓局麻药的清除来延长末梢神经阻滞时间。肾上腺素2.5ug/mL（1:）能够达到与5ug/mL（1:）几乎同样的阻滞延长效果，但是心动过速和末梢神经缺血的几率降低。可乐定0.5ug/kg能够使中效局麻药麻醉和镇痛时间增加50%，但对于长效局麻药作用时间的延长却小于20%（肾上腺素或可乐定延长时间约2小时）。可乐定可以引起镇静作用或者低血压，也不能像肾上腺素一样作为血管内注射的标志。可乐定的价格要比肾上腺素高得多，目前也不清楚哪种药物更好或者它们之间是否有协同作用。如果在连续注射期间使用，不管是肾上腺素还是可乐定都不会提高感觉阻滞的质量。0.3mg丁丙诺啡用于腋路神经阻滞能够延长镇痛持续时间。在美国，右美托咪定做为神经周围注射添加剂没有标注使用，所以临床研究获得的数据非常有限。有限的不均一的研究显示地塞米松可以延长甲哌卡因的麻醉持续时间，其程度与肾上腺素和可乐定相类似（作用时间约延长50%）。然而，最近的评论提出有关地塞米松的神经毒性，特别是在糖尿病患者或剂量超过1mg时。此外，一项全身注射地塞米松作为对照的研究显示，神经周围注射较静脉注射并无优势。阿片类药物、新斯的明、透明质酸酶、曲马多、右美托咪定、钙通道抑制剂等其他添加剂用于臂丛神经阻滞的研究中未设全身对照组，或者没有药物神经毒性方面的研究。尽管已证明碱化中效局麻药可缩短硬膜外阻滞的起效时间。而且，动物实验表明碱化药液实际上会缩短阻滞持续时间和减少镇痛强度。布比卡因脂质体用于神经丛周围注射仍然是药品标示外使用，现在还缺乏研究数据支持布比卡因脂质体的神经丛周围注射。4臂丛神经阻滞的并发症4.1麻醉药的全身毒性臂丛神经阻滞时易发生局麻药的全身毒性反应。首先，外周神经阻滞中注射局麻药引起的癫痫发作几率要比硬膜外阻滞高五倍。其次，臂丛神经靠近直接供应大脑的血管，因此剂量非常小的局麻药，如2.5mg布比卡因在肌间沟阻滞中注入椎动脉就可引起癫痫发作。尽管近期报道UGRA局麻药全身毒性反应的发生率较周围神经刺激技术整体下降，但仍有超声引导下神经阻滞发生局麻药全身毒性反应（LAST）的病例报告。ASRA关于局麻药全身毒性治疗中建议在行上肢神经阻滞时，应常备脂肪乳剂以治疗局麻药中毒。4.2局麻药的误注射在肌间沟阻滞期间，有时可能会将针尖误置于脑脊髓附近，进入硬膜外、硬膜下以及蛛网膜下腔。从肌间沟的皮肤层到脑脊髓的距离只有23～35mm。表面上进针深度正合适，但此时穿刺针可能已进入特别长的硬脊膜根套中（duralrootsleeve）中，结果局麻药被注射进蛛网膜下腔，这对于全麻下的患者诊断可能特别困难。当局麻药到达椎管内，会形成高位脊髓麻醉或者广泛的硬膜外麻醉。此时患者会出现异常的高位、双侧感觉和运动同时阻滞，心动过缓，低血压，甚至心跳停止。同治疗脊髓麻醉之后的低血压和心动过缓一样，早期使用肾上腺素以提高心率、增强心肌收缩力及冠状动脉灌注压力。局麻药注射到其他地方会导致不适症状，如颈胸交感干阻滞会引起霍纳综合症，而迷走神经和/或喉返神经阻滞则会造成声音嘶哑。随着局麻药作用的消退，这些症状会消失。4.3低血压/心动过缓据报道，清醒或轻、中度镇静患者行肌间沟臂丛阻滞并处于沙滩位时，13%～24%的病例会出现突然的低血压和心动过缓。这种血液动力学变化一般在阻滞后1小时出现。该现象的病因还不清楚，但是人们相信它与前负荷相对不足（坐位时）和心室收缩增加（外源和内源的肾上腺素作用）有关，两者结合会激活Bezold-Jarisch反射。美托洛尔预防性使用会减少其发生率。4.4脑灌注不足沙滩位或直立位行肩部手术的患者发生脑血管意外的报道极少。尽管该并发症并不是上肢神经阻滞所特有的，但是麻醉医师应该注意到这一并发症。其病因学未确定，但与低血压相关。特别令人北京白癜风治好要多少钱白癜风早期怎么治疗