了解下牙槽神经的解剖特点有助于预防其损伤，下牙槽神经（inferioralveolarnerve）是三叉神经下颌支的终末分支之一。下牙槽神经于下颌支内侧下颌孔进入下颌骨体内的下颌管中走行。下颌管在经过下颌第二前磨牙时分为粗、细两管，细管行向正中线，粗管即为颏管，行向后上外与颏孔相连。
下牙槽神经影像学特点影像学检查中，下颌管（下牙槽神经）与下颌第三磨牙的关系最为复杂,根据下颌阻生第三磨牙和下颌管在X线片上的垂直向关系可将其分成4类：①根尖位于下颌管上缘之上；②根尖位于下颌管上1/2；③根尖位于下颌管下1/2；④根尖超过下颌管下缘。
下颌阻生第三磨牙拔除导致下牙槽神经损伤最为相关的X线平片特征包括以下7种：①根尖影像变暗；②根尖影像偏斜弯曲；③根尖影像狭窄；④根尖分叉呈明暗双影；⑤下颌管影像偏移改道；⑥下颌管影像缩窄；⑦下颌管骨白线影像中断（图1）。
图1与下牙槽神经损伤风险增高相关的7种影像学表现
根据锥形束CT（CBCT）检查第三磨牙牙根与下颌管之间的关系，可将其分为以下4种。
①牙根根尖位于下颌管以上；②下颌管位于牙根颊侧；③下颌管位于牙根舌侧；④下颌管位于牙根之间。
根据CBCT显示的下颌管形状可将其分为以下3种：（卵）圆形、水滴形和哑铃形，拔牙导致神经损伤的病例多为（卵）圆形或哑铃形。
术前检查和判断
由于下牙槽神经和下颌管独特的解剖结构，术前影像学检查对判断神经位置、制定手术方案、避免神经损伤等具有非常重要的意义。通常根尖片或全景片可解决大部分病例的术前检查和判断问题，具有成本低廉、应用便利等优点，但成像为二维平面，不支持在冠状、矢状和轴向多平面成像，不能三维显示阻生牙和下颌管之间的关系。故建议当根尖片或全景片显示牙根根尖变暗、下颌管骨白线中断、管腔狭窄等情况时，可以采用螺旋CT或CBCT进一步明确牙根与下颌管的关系。
在临床实践中，CT或CBCT检查虽然能够帮助判断神经损伤的风险，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除时发生下牙槽神经损伤的概率，所以这些三维影像学检查的主要目的在于诊断，应告知高风险患者拔除复杂阻生第三磨牙后可能的并发症，并在必要时提供书面知情同意书。
下牙槽神经损伤临床表现下牙槽神经损伤主要表现为下唇感觉减退或缺失、感觉异常、麻木、异常疼痛和痛觉过敏等。下牙槽神经损伤患者可能出现多种症状，早期主诉常为“又麻又痛”，在感觉恢复过程中可出现感觉过敏现象，多见痛觉过敏，轻触皮肤即有痛感，甚至有烧灼样异常痛觉；由于感觉缺失或减退，可导致不自觉的口角流涎、下唇咬伤等。无论哪种神经损伤症状都会给患者带来很多痛苦，严重影响患者的生活质量。
下牙槽神经损伤专科诊断评估拔牙后出现下牙槽神经损伤的病例尽管很少，但是一旦出现会给患者带来很大痛苦，是拔除下颌阻生牙最严重的并发症。下牙槽神经损伤的诊断依据主要根据以下几个方面。主观症状：以患者的描述为主，如下唇麻木等；客观检查：临床感觉神经功能检查包括浅表痛觉、触觉、两点辨别觉、深部痛觉、温度觉、实体感觉等，一般需要由神经专科医师进行诊断，必要时做电生理诊断检查。如果神经损伤症状在2年后仍然未改善，被认为是永久性功能丧失。建议按照图2所示流程进行感觉神经功能检查。
图2拔牙后感觉神经功能检查流程图
牙槽神经损伤危险因素牙拔除术手术相关因素
据统计，下牙槽神经损伤90%由下颌阻生第三磨牙拔除手术导致。
常见情况
由于下颌第三磨牙与下颌管的密切关系，手术可能导致下牙槽神经直接或间接损伤，常见以下情况：
①采用劈冠方法暴力分牙，导致牙根因锤击移位，压迫下颌管，对下牙槽神经造成间接损伤；
②采用锤击牙挺楔入增隙，牙挺楔人过深，挤压下颌管骨壁，导致局部下颌管狭窄，压迫损伤下牙槽神经，甚至可能发生挺刃插入下颌管，切断神经造成直接损伤；
③采用高速磨切钻头分切牙齿牙根，钻头进入下颌管，切断或撕裂下牙槽神经血管束，造成直接损伤；
④拔牙过程中牙根折断，盲目取根导致根尖进入下颌管，压迫损伤神经；
⑤拔牙损伤下颌管内血管束，大量出血和血肿压迫下牙槽神经造成损伤，或使用填塞压迫下牙槽神经出现感觉障碍；
⑥牙槽窝与下颌管之间骨壁缺失，牙根与下牙槽神经血管束紧密贴邻，还有极少数情况下神经穿过牙根，牙齿拔出对神经造成压迫或撕裂损伤；
⑦慢性炎症导致根骨粘连，拔牙导致下颌管骨壁破坏，神经压迫或撕裂损伤；
⑧拔牙过程中破坏了下颌管和牙槽窝之间屏障，拔牙后局部感染等炎症扩散，激惹下牙槽神经；
⑨拔除牙齿后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窝底，当神经管骨壁薄或下牙槽神经已暴露时，可能导致下牙槽神经损伤。
客观因素
客观因素包括患者年龄、性别、体重、种族、牙齿阻生类型、阻生深度、阻生齿牙根变异、根尖与下颌管关系等，其中患者年龄、牙齿阻生深度、根尖与下颌管关系是重要客观影响因素。
年龄与牙根发育程度有关，牙根未发育完成、根尖孔尚未闭合时，下颌第三磨牙牙槽窝与下颌管之间具有骨质分隔，拔牙一般不会导致下颌管破坏和下牙槽神经损伤；而当根尖发育完成后，阻生下颌第三磨牙出现的各种牙根形态变异，并与下牙槽神经构成上述各种复杂关系，拔除过程中更易导致神经损伤。从临床实践角度，预防性拔除下颌阻生第三磨牙一般推荐在25岁以下年龄，较为理想的年龄阶段为16~22岁，即在牙根形成1/3~2/3时。因为在这个时期，牙根一般是圆钝的，很少会在拔除时折断，牙根距离重要的解剖结构较远，牙的埋藏深度也比牙根完全形成的要浅；此后，随着年龄增长，不仅各种牙根变异常见，而且人体骨质无机成分比例逐渐增加，硬度提高，弹性下降，牙周膜间隙也逐渐变窄，拔牙难度显著增高，发生下牙槽神经损伤的概率因而随之增加。
阻生深度对下颌第三磨牙拔除难度的影响显而易见，阻生深度越深，牙齿显露、阻力去除和牙齿拔出等整个拔牙过程的难度越大，根尖与下颌管越容易出现复杂相邻关系，导致下牙槽神经损伤的风险越大。阻生深度与阻生类型相关，水平阻生、倒置阻生、远中阻生的下颌第三磨牙阻生位置一般更为深在，并且切冠、分根等操作更为困难，更易发生下牙槽神经损伤。
第三磨牙牙根存在多种形态变异，如多根、弯根、U形根、肥大根等。如前所述，影像学和解剖学检查可以发现其根尖与下颌管存在复杂多变的相互关系。当根尖与下颌管和下牙槽神经存在交叉、压迫、环绕等紧密关系时，拔牙操作和牙根脱位等造成的局部创伤及创伤后反应有可能波及神经，出现神经损伤症状。
主观因素
此外，操作医师临床经验不足、使用技术不当等主观因素也是造成下牙槽神经损伤的重要原因。如传统拔牙技术采用锤击劈冠、敲击增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不仅令患者感觉痛苦和恐惧，还可因暴力操作难以精确控制，导致牙齿牙根移位、锐利器械插入下颌管等意外，造成严重神经损伤。再如使用外科高速钻磨除骨质、切割分牙过程中，不了解阻生下颌第三磨牙与下颌管和下牙槽神经的解剖关系，钻头磨切过深，导致神经损伤。
为避免此类问题的发生，临床操作者应根据自身技术熟练程度，进行更为充分的术野显露，合理设计去骨与牙齿分切方法以充分去除阻力，顺应牙根形态施以挺出力量，必要时及时请上级医师会诊处置，严格避免盲目暴力操作。
局部麻醉因素
局部麻醉或导致穿刺直接损伤神经。
临床操作时，当注射针尖刺到神经鞘时，患者会产生电击样异常感觉，说明针尖对神经产生了一定的损伤；进针过程中神经鞘内或周围出血使神经受压，也可以引起感觉异常。
单纯针刺导致的神经感觉异常一般在持续数周后恢复。
麻醉药品中的稀释剂或被污染的麻醉药品也有可能引起感觉异常，所有的麻醉药物都有一定神经毒性，如果将高浓度的麻药直接注射到神经可能导致神经细胞凋亡，支配区域组织长期麻木，数周后仍不恢复时可能成为永久性神经损伤。
药物因素
拔牙术中或术后使用的药物也可能导致神经损伤。
曾有报道过术中因牙槽窝出血使用骨蜡填塞，术后半年出现下牙槽神经感觉障碍表现的报道；术后处理干槽症等并发症时，使用药物直接接触下牙槽神经，也可能导致神经感觉障碍。
下牙槽神经损伤治疗
下牙槽神经损伤后患者顾虑较多,均希望积极治疗.但拔牙引起的神经损伤多数为轻微损伤,常无神经断裂,错位,一般应采取保守治疗,主要靠神经自身生长、修复,多数可以在近期或经几年后完全或基本恢复正常知觉.
Merrill()将神经受伤情况分为三类:
1)单纯挫伤,无轴索变性,损伤最小,恢复感觉功能最快,可在数日至数周内恢复正常知觉.
2)轴索部分断裂,但解剖基本结构无改变,恢复感觉功能较慢,6-8周内不会完全恢复,但最终能恢复知觉.
3)神经完全断离或受伤后神经内瘢痕增生明显,恢复正常知觉困难,应及时手术处理.
各种分类治疗方法如下:
1.维生素治疗可口服维生素B1,每日3次,每次20mg;亦可用维生素B12做翼下颌封闭,每日或隔日一次,每次ug,5-10次为一疗程.
2.物理治疗可用超短波、红外线或其他物理疗法照射患区(常为患侧下唇皮肤),以促进局部血液循环,加强组织营养代谢,每日或隔日一次,每次20-30分钟,5-10为一疗程;亦可用离子透入法,即先用红外线照射20分钟,再将维生素B1(mg)或维生素B12(-ug)浸入纱布上导入患区.
3.针刺治疗宜用轻刺激/短时间针刺方法,穴位为合谷、下关、颊车、地仓、承浆等,5-10次为一疗程.
4.中药治疗中药以活血、通络为主.成分:当归12g,赤芍9g,桃仁9g,红花9g,僵蚕9g,川宆6g,全虫9g,蜈蚣9g,钩藤12g,薄荷6g.一日2次,用水煎服.
5.西药可以使用可以口服甲钴胺和B1片，弥可保片,苏肽生等营养神经的药物，这些药物有一定的作用。
6.手术治疗如果已判明或经X片显示,确实为断根或碎骨片压迫或刺入下牙槽神经,并出现下唇麻木者,宜用手术方法取出断根或骨片.手术时间应尽早,最好不超过术后4-6周,最长不超过术后6个月.
7.手术方法:下牙槽神经损伤者,应从颊侧相应部位切开粘骨膜,翻瓣后用涡轮机充分去骨,暴露下颌骨和拔牙窝底部,在明视下取出断根或骨片,注意术中不应再损伤神经.如果神经完全断开或移位,应将神经鞘膜拉拢缝合一针,神经移位者应将其放回下颌管内.如果因时间较久,断端已有疤痕,应剪除疤痕后,再将断端神经鞘膜拉拢缝合.如果不可能缝合,放回经过剪切创面的离断神经,等待自行生长接合.