译者：叶宇，南京医科大学口腔医学院级博士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：JClinPeriodontol.Aug4.
即刻种植（immediateimplantplacement，IIP）也被称为I型种植，作为一种修复治疗方案，一直对患者充满吸引力。特别是与即刻临时冠相结合时，可以即时实现功能和美观。尽管手术干预和治疗时间减少，但该方案也有其缺点。从手术角度来看，IIP是一个非常具有挑战性的手术。为了达到足够的初级稳定性，只有根尖和腭侧骨可以接合。因此，与延期种植相比，由于缺乏骨整合而导致的早期种植失败在IIP中的发生可能更为频繁。此外，美学区的IIP被认为与不可预测的美学结果相关，并且存在严重的唇颊侧软组织退缩风险，尤其是当仅应用有限的纳入标准时。这可以被解释为，在新鲜拔牙窝中种植种植体并不能阻止拔牙后的骨改建。鉴于这些硬组织改变主要发生在颊侧，前颌骨即刻单个种植体周围的唇颊侧骨壁的长期稳定性似乎值得怀疑。此外，许多即刻种植体在手工放置时，似乎最终以颊侧肩台位结束。大量的系统评价强调了通过3D成像和严格病例选择进行术前诊断的重要性。事实上，有利的解剖因素，如厚牙龈生物型和厚度1mm的完整颊骨壁似乎对防止硬组织和软组织塌陷具有重要意义。然而，即使有严格的病例选择和保护性干预，如结缔组织移植和即刻修复，尽管初步结果也令人满意，美学并发症依旧可能随着时间的推移而发生发展。据我们所知，已经发表了三项临床研究，其中包含关于即刻种植体颊骨壁尺寸和周围软组织改变的长期数据。这些研究可以预期相关的改变，但是对于颊侧骨壁完全吸收和进行性颊侧软组织退缩的风险提出了相互矛盾的陈述。此外，这些研究缺乏对口颌面部种植体位置的术后评估，这是至关重要的，因为颊侧肩台位置与相关组织改变有关。这项前瞻性研究的主要目的是比较在5至10年负载的低风险患者的美学区单个IIP的临床、美学和放射学结果。次要目标是尝试确定进行性颊侧软组织退缩的风险因素。材料和方法
患者选择
患者于年1月至年4月期间在比利时参加了一项私人牙周实践，以参加这一前瞻性病例系列。所有患者均在美学区进行即刻单次种植体治疗。该患者队列的1年和5年结果已在之前发表。纳入标准
-至少18岁
-良好的口腔卫生（全口菌斑指数≤25%）
-全身健康
-上颌前牙及前磨牙区（15-25）有一颗牙齿缺失，且两颗相邻的牙齿都存在
-牙齿颊侧理想的软组织水平和轮廓，与周围牙齿完美和谐
-厚牙龈生物型的确定取决于探诊缺失牙齿的颊沟时牙周探针通过牙龈边缘的透明度
-在缺失牙齿的牙槽嵴顶部有足够的骨高度（≥5mm），以确保种植体的初期稳定性至少为35Ncm
-签署知情同意书
排除标准
-吸烟
-提示磨牙症的迹象（磨损和磨损）
-缺乏后牙咬合关系
-牙周病（牙周病史）
-缺牙周围存在活动性感染（脓液，瘘管）
-拔牙后颊侧骨壁不完整
该研究遵循年修订的年赫尔辛基宣言。医院在伦理学上批准了对患者进行10年随访的临床和影像学检查，包括CBCT（B.U.N.B67042450）。种植手术和临时冠修复
在种植手术之前进行抗生素治疗（阿莫西林mg每次，每天两次，持续4天，并在术前一天开始）和漱口水消毒。在不翻瓣的情况下使用牙周膜刀拔牙。对于完整的颊侧骨壁，在不使用手术引导板的情况下，在牙槽窝的腭侧放置具有可变螺纹设计的骨压缩种植体（NobelActive?,NobelBiocare）。在确认至少35Ncm初级稳定性后，常规的印模并制作螺钉固定且颊部凸出轮廓凹陷的临时牙冠。使用浸泡在盐水和血液中的脱蛋白牛骨矿物质（DBBM）颗粒（Bio‐Oss?0.25–1mm）来填补种植体表面和骨内壁之间的空间。手术后约3小时安装临时修复体，以15Ncm收紧并调整消除正中咬合和侧方咬合干扰。关于种植手术的细节可以在我们早期的论文中找到。结缔组织移植术
种植手术三个月后，患者被邀请重新进行临床评估。当植体颊侧出现进展性牙龈退缩（≥1mm）和/或明显的牙槽骨缺损时，在植体颊侧进行CTG。如Fürhauser等人所述，基于临床咬合面评估牙槽骨缺损，其中0例表现为明显的牙槽骨缺损，1例表现为轻微的牙槽骨缺损，2例无牙槽骨缺损（年）。使用单一切口方法从腭部取适当大小的CTG。然后，将CTG植入种植体颊侧周围粘膜袋内，并使用单根6/0缝合线缝合。关于颊结缔组织移植术的细节可以在我们早期的论文中找到。修复体外形的复制与永久修复
在3至6个月之间，当认为必要时，使用可流动复合树脂略微调整临时修复体的形态。其目的是在近牙槽骨方实现略微凹陷的外形，同时在粘膜边缘附近产生凸起外形。六个月后，基于临时修复体的形态制作永久性修复体。关于临时修复体复刻细节的概况可以在早期的论文中找到。所有外科手术均由同一位外科医生（JC）进行，所有修复治疗均由同一位口腔修复师（RC）进行。临床与美学评估
在5年和10年的随访中记录了以下临床和美学参数：-种植体存活率和并发症：统计种植体周围健康，种植体周围粘膜炎和种植体周围炎的种植体比例。根据年世界牙周和种植体周围疾病和病症分类研讨会进行诊断。同时我们还记录了技术并发症（基台螺钉松动，牙冠保留丧失和部件断裂）以及美学并发症（明显的牙槽突缺损和由于进行性颊侧软组织退缩导致的金属暴露）。
-边缘骨丧失：种植体植入时（基线）和随访时之间边缘骨水平的变化定义为从基线开始的边缘骨丧失。边缘骨水平被定义为在使用数字根尖周X线片时（长锥形平行技术），每个种植体近中和远中记录的从种植体-基台界面到骨-种植体接触的距离。每个种植体计算平均值。使用指定软件（DBSWIN,DürrDentalAG,Bietigheim‐Bissingen,Germany）进行所有骨测量，精确至0.01mm。
-菌斑：在每个种植体的四个部位（近中，远中，颊，腭）记录牙菌斑，使用二分评分（0：在软组织边缘没有可见菌斑；1：在软组织边缘可见菌斑）。将这些值取平均值并以种植体水平的百分比展示。
-探诊深度：使用牙周探针在每个种植体的四个位点（近中，远中，颊，腭）测量探诊深度，精确至0.5mm。每个种植体计算平均值。
-探诊出血：在每个种植体的四个部位（近中，远中，颊，腭）进行牙周探诊后15秒记录探查出血，使用二分评分（0：无出血；1：出血）。将这些值取平均值并以种植体水平的百分比展示。
-美学评分：使用粉红色美学评分（PES）
-龈乳头退缩：术前（基线）和随访之间龈乳头水平的变化。龈乳头水平定义为使用牙周探针在每个种植体的近中和远中探及的袋底到龈乳头顶部的距离，如DeRouck等人所述。（年）。每个种植体计算平均值（图1）。
-植体颊侧牙龈退缩：术前（基线）和随访之间的颊侧龈缘水平变化。如DeRouck等人所述，中面水平定义为使用牙周探针从尖端到种植体中心的游离粘膜边缘的距离。（）（图1）。
图1.黏膜改变的评估。使用牙周探针测量定制丙烯酸支架到牙乳头顶部(近端和远端)以及到种植体中心游离粘膜边缘的距离。计算基线和随访时间之间的变化，以确定牙乳头和唇侧正中位置牙龈退缩情况。
CBCT分析
在10年随访后进行锥形束计算机断层扫描。对于每位患者，使用相同的设置（90kV，6.3mA，12s，体素尺寸μm），FOV为50mm×50mm。另外，在前庭中放置棉卷以分开唇与牙槽突，由此观察每个横截面的硬组织和软组织。CBCT图像以DICOM格式导入软件（Romexis4.6.0.R,Helsinki,Finland）进行数据分析。在种植体基台水平的CBCT断面上评估口面种植体的位置（图2）。绘制连接两个相邻牙齿的颊侧轮廓的参考线。第二条线垂直于穿过种植体中心的参考线。种植体表面与参考线之间的第二条线的距离以mm记录。当这个距离≤0.5mm时，它被认为是偏颊侧位置。当该距离0.5mm时，认为种植体被正确放置在口面范围内。在种植体和对侧牙的中心处截出横截面（图2）。并且在穿过两个相邻牙的中心的种植体基台水平处构成全景曲线。进一步作垂直于全景曲线的横截面。用一条线显示种植体横截面以及牙齿横截面中种植体肩部的水平。其中，在种植体肩部顶端1、3和5mm处平行于种植体的肩部线绘制3条线。在种植体以及牙横截面上的3个水平以mm为单位测量牙槽突的宽度。通过从颊骨壁的内表面到腭骨壁的外表面之间的距离减去牙槽突宽度来确定牙齿横截面上的颊骨厚度。这是在3个水平执行的。在测量种植体横截面上的颊部骨厚度时，为了校正由于光束硬化而产生的伪影，在软件中插入与实际种植体直径和长度相对应且对齐的种植体模板。根据种植体模板的颊面到腭骨壁外表面的距离减去牙槽突宽度，确定种植体横截面上的颊侧骨厚度。这是在3个层次上进行的。图2.评估在种植体肩台(上)处的轴位切片和种植体的中位切片(下)。插入种植体模板并对齐，以对伪影进行校正。在轴位上，画一条蓝线连接相邻牙齿的颊部轮廓。一条红线垂直穿过植体中心的参考线。然后计算从种植体表面到蓝色参考线的距离。在横断面切片上，在植入体肩的水平处画一条蓝线。三条红线平行于蓝色线的顶端1,3,5毫米处，测量此3个水平牙槽骨宽度(左下)。颊侧骨板宽度通过三个平面牙槽骨宽度减去从种植体模板的颊面到腭骨壁外表面的距离(右下)确定。
统计分析
描述性统计包括连续变量的平均值，标准差，中位数和四分位数（IQ）范围以及分类变量的频率分布。使用Wilcoxon符号秩和检验评估5至10年之间临床和美学参数的变化。显着性水平设定为0.05。结果
22例患者（男性12例，女性10例；平均年龄50岁，年龄27～74岁）接受单次即刻植入治疗，其中7例接受CTG治疗。一个种植体在植入后2周因为疼痛和松动被移除。9例患者采用螺钉固定的永久性修复体，其中三个是全瓷冠。在12名患者中，使用非丁香酚临时性粘结剂粘结固位的永久性修复体。其中，8个放置在钛合金基台上，2个放置在定制的钛基台上，2个放置在定制的氧化锆基台上。一名患者在第一年死亡。5年时，20个病人中有17个完成了随访。另一例患者在随访7年时死亡，8年后有一颗种植体因种植体周围炎而丢失。这导致了10年随访时只有18名患者的样本。经过多次尝试，所有人都愿意返回重新评估。在10年期间，患者每年接受普通牙医的维护护理。临床与美学结果
表1显示了5年和10年随访时单次即刻种植体的临床结果。两个时间点的边缘骨丢失无显著差异，最终评估时为0.31mm。同样，菌斑指数、探诊深度和探诊出血分别为15%、3.4mm和32%。基于Renvert等人描述的病例定义（年），在5年的随访中，17个种植体中有9个种植体周围健康。8个种植体出现种植体周围粘膜炎。在10年的随访中，18个种植体中有11个种植体周围健康。6个种植体出现种植体周围粘膜炎。这些病人接受了口腔卫生指导及抛光。一名患者出现种植体周围炎，并计划进行种植体周围再生手术。对于发生在5年至10年之间的技术并发症，一颗种植体牙冠存在崩瓷，一个牙冠在7年后被重新粘结，另一个牙冠在9年后丢失并被重新修复。在美学并发症方面，有一名患者的唇侧牙龈退缩导致金属暴露。美学结果及垂直向软组织变化见于表1。在5年（11.18）和10年（10.61）重新评估之间PES保持稳定（p=0.）。在所有PES标准中，牙槽突的得分最差。只有5个种植体（28%）在研究结束时展现出完美的颊部软组织凸度。其中3人接受过CTG，2人没有。对于牙槽突缺损，轻度牙槽突缺损有10例（55%），而明显牙槽突缺损有3例（17%）。近中龈乳头完全恢复，且在5-10年中保持稳定（p=0.）。远中龈乳头缩小有限，且在这两个时间点之间仍保持稳定（p=0.），唇颊侧龈乳头退缩在5年后为0.53mm，10年后为0.58mm。这些时间点之间没有显著差异（p=0.）。临床病例如图3所示。表1.临床和美学结果统计。
图3.12单次IIP十年随访。术前（上）；五年随访牙槽骨保存完整，美学效果良好（中）；十年随访展现软硬组织较好的稳定性（下）。
CBCT分析
种植体肩部与邻牙萌出线的距离为1.2mm（SD0.8）。三个种植体的位置过于颊侧，且距离≤0.5mm.表2显示10年后牙槽突的宽度和牙位和种植部位的颊侧骨壁厚度。虽然仅仅基于描述性统计，但与种植体相比，牙槽突在牙齿部位更宽大。在-1mm水平，种植部位的颊侧骨壁厚度为1.1mm（SD为0.8）。2个种植体的颊侧骨壁厚度≥2mm，但3个种植体在-1mm水平没有可见的颊侧骨壁。这些种植体在各个层面都没有可见的颊骨。在-3mm和-5mm水平，5个和7个种植体未能发现可见的颊侧骨壁。唇颊侧牙龈退缩至少1mm的病例亚组分析
18个种植体中有6个（33%）在10年时表现出≥1mm的唇颊侧牙龈退缩。考虑到种植体数量较少，推测的危险因素仅根据描述性统计进行评估（表3）。六个种植体中三个唇颊侧牙龈退缩≥1毫米的种植体有颊侧肩位置（图4）。相反，12个唇颊侧牙龈退缩1毫米的种植体没有一个存在颊侧肩台位置。所有6个唇颊侧牙龈退缩≥1毫米的种植体均未经CTG治疗。相比之下，12个种植体中有6个唇颊侧牙龈退缩小于1mm的种植体采用了CTG治疗。六个种植体中有两个在唇颊侧牙龈退缩≥1毫米的种植体进行了颊部轮廓凸起的永久性的冠修复。在12个种植体上，唇颊侧牙龈退缩1mm的种植体冠修复体颊部轮廓呈直形或凹形。6个种植体中有4个位于中切牙位置展现出唇颊侧牙龈退缩≥1mm。12个种植体中只有4个位于该位置的种植体显示小于1mm的唇颊侧牙龈退缩。六个种植体中五个唇颊侧牙龈退缩≥1mm的种植体存在至少有两个假设的危险因素。相比之下，所有12个种植体唇颊侧牙龈退缩1毫米的种植体没有或只有一个假定的危险因素。唇颊侧牙龈退缩≥1mm的6个种植体中，有4个使用了粘结固位的修复体修复。12个种植体中，有6个唇颊侧牙龈退缩小于1mm的种植体也用了粘结固位的修复体修复。因此，修复体连接方式似乎对唇颊侧牙龈退缩的发展没有影响。图4.10年后唇侧出现严重退缩病例。种植体颊倾过大，未留存足够颊侧骨组织（右）。口内X线片显示无边缘骨缺失（左）。
颊侧骨壁缺损的病例亚组分析
18个种植体中有3个（17%）在最后的重新评估中在CBCT上没有可见的颊侧骨壁。其中一个种植体的位置偏于颊侧，并显示出1毫米的唇颊侧软组退缩。此外，1例发生种植体周围粘膜炎，3例种植体显示种植体周围炎。讨论
这项研究的主要目的是在10年的随访期后评估美学区单次即刻种植体的临床、美学和影像学结果。根据最近的系统回顾，与在完全愈合和牙槽嵴保存的牙槽骨中种植相比，IIP可能具有更高的早期失败风险。这可能是由于骨与种植体较低的接触可能会阻碍种植体的一期稳定性。因此，本研究选择了一种具有可变螺纹设计的骨挤压种植体。在目前的样本中，一个种植体在早期愈合阶段被移除，一个因种植体周围炎而在后期失败，整体10年生存率为90.9%。边缘骨丢失在5到10年之间较低且稳定，在研究结束时平均损失0.31mm。这与Cristalli等人使用相同的种植体类型的研究结果基本一致。相反，根据Slagter等人的研究，IIP后的平均边缘骨丢失可能为0.81mm。在这方面，关于即刻种植体周围边缘骨丢失的数据应谨慎解释。如果不进行牙槽窝植骨，则会在牙槽窝内和种植体表面发生显著的骨生长，导致骨增加或边缘骨丢失的阴性数据。对于窝内植骨的种植体，关于边缘骨丢失的数据也可能是有偏倚的，因为人们基本上是在移植材料的水平评估。
已经发表的关于IIP后软组织改变和美学结果的长期数据有限。尽管平均PES为10.61似乎可以接受，并且与Raes等人的结果非常相似。但需要指出的是，只有具有理想硬组织和软组织水平的低风险患者被纳入了。然而，17%的种植体表现出明显的牙槽骨缺损。在本研究中，唇颊侧牙龈退缩在5到10年之间是稳定的，达到0.58毫米。更重要的是，18个种植体中有6个（33%）在最后的重新评估中显示了≥1mm的唇颊侧牙龈退缩。这远远高于Khzam等人的系统回顾中所述的11%。观察期的不同可能解释了这一点，此外也指出了一个事实，即在种植功能的第一年之后，粘膜仍可能发生变化。1年、5年和10年后对本研究样本的连续报告也可以证实这一点。鉴于样本量有限，只能确定≥1mm唇侧牙龈退缩的假设性风险因素。颊侧肩部位置，未进行CTG，修复体凸起轮廓和中切牙位置更常见于≥1mm颊侧软组织退缩的病例。这些是否是真正的风险因素仍有待在回归分析的基础上进行大型研究。有趣的是，Chen和Buser也观察到IIP后颊侧肩部位置与唇侧牙龈退缩之间存在关联。他们建议将种植体植入到两个相邻牙齿之间的假想线的腭侧，以确保粘膜稳定性。值得注意的是，我们的研究是在十多年前开始的，在使用术前CBCT和计算机辅助手术之前。所有具有肩部颊侧位（n=3）的种植体呈现≥1mm的唇侧软组织退缩的事实表明了这些最近的创新的益处。鉴于引导种植手术最准确并具有良好的成本效益比，临床医生至少应考虑IIP的引导种植手术，以避免唇侧牙龈退缩。除了颊侧肩部位置外，描述性统计还发现缺乏CTG是≥1mm唇侧牙龈退缩的假定危险因素。在最近的随机对照试验中推荐使用CTG作为IIP的辅助手段，因为它在短期内稳定了唇侧软组织水平。在这项研究中，颊侧凸出的轮廓也与≥1mm的颊侧牙龈退缩有关。该观察结果有趣的是预期在骨附近具有略微凹陷轮廓，并且注意复制该轮廓以制造永久修复体。显然，在两个案例中没有实现这一目标，这两个案例均出现颊侧凸形。在这方面，当选择粘结剂连接修复体和基台时，出现轮廓的完美复制可能是困难的。在这项研究中，10年后可以重新评估的18个种植体中有10个具有粘结剂连接的永久性修复。其中六个被粘合到钛基台上。CAD-CAM基台和单基台一次性概念在软组织保存方面显示出有希望的结果，但需要更多的研究来阐明它们的临床相关性。最后，描述性统计数据显示，中切牙位置时唇侧牙龈退缩≥1mm的种植体比1mm的种植体更常见。这也可以在5年的随访中观察到，并且可以通过更宽的近中-远端间隙来解释，这增加了颊骨壁和相关软组织边缘的再吸收风险。总而言之，重要的是要认识到，这种初步分析并不能得出可靠的结论。尽管在这项长期研究中常见的是≥1mm的颊侧软组织退缩，但不幸的是没有评估患者的判断。但是，此信息很重要，因为只有患者注意到的软组织改变才具有明显的临床相关性。在这种情况下，研究表明临床医生在判断美学方面通常比患者更严格。完整的面部骨壁的存在被认为是获得稳定的种植体周围粘膜的重要参数。Benic等人发现IIP后7年，在CBCT上没有可见面部骨壁的情况下，粘膜边缘位置更偏向根方1mm。他们使用DBBM颗粒移植到种植体间隙。根据最近的RCT，骨移植可以显着减少面部骨壁的再吸收变化。平均颊骨厚度为1.1mm，这与Raes等人报道的一致。更重要的是，18个植入物中有3个（17%）未见颊侧骨壁。Benic等人和Kuchler等人均报告面部骨壁较薄（分别为0.4mm和0.9mm）时面部骨壁缺失的频率较高（分别为24%和35.7%）。然而，这两位作者都使用DBBM颗粒和胶原膜进行了IIP骨移植。对于这种手术，翻开颊侧全层瓣可能诱发更多的面部骨壁再吸收。另一方面，Raes等人在没有骨移植且无翻瓣的IIP后8至10年从未发现面部骨壁的缺失。这一发现的一个可能的解释可能是我们的研究（0.8）和Raes等人的研究（1.29）之间基线颊骨厚度的实质性差异。最后，在讨论种植体的颊侧骨壁时，重要的是要解决一些方法学方面的问题。该研究中，CBCT上的“种植体晕染”现象可以通过与实际种植体尺寸相对应的种植体模板校准来克服。尽管如此，非常薄的颊骨壁仍然难以评估。在这方面，应该考虑任何其他与CBCT上可见的骨相关的颊侧骨壁测量方法。因此，在CBCT上没有可见的颊骨并不一定意味着没有骨壁。在解释本研究的结果时，应考虑以下限制。首先，这项研究不涉及对照组，因此与替代方案的任何比较都可能存在偏差。其次，尽管可以对患者进行前瞻性随访10年，但对18例患者的研究样本很小，无法得出可靠的结论。因此，确定了唇侧牙龈退缩的假定风险因素。这些应该在适当的高质量的临床研究中得到证实。结论
这项关于IIP的前瞻性研究显示，在5至10年的随访期间，临床，美学和放射学结果稳定。然而，10年后出现严重的唇侧牙龈退缩是常见的。因此，在美学区域进行IIP需要谨慎。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇