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经蝶窦垂体腺瘤切除术
经蝶窦垂体腺瘤切除术包括经经口鼻蝶窦入路、经单侧鼻腔蝶窦入路和直接经鼻腔蝶窦入路三种。
（一）适应症
1绝大多数垂体腺瘤均适合经蝶窦手术切除。垂体微腺瘤和侵蚀蝶鞍主要向蝶窦内生长的肿瘤更应该采用经蝶窦手术切除；
2对显著向两侧海绵窦和邻近结构侵袭生长的垂体腺瘤，经蝶窦手术难以全切；肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤，经蝶窦手术常常难以切除鞍上发展的部分；前次手术使肿瘤形成多房间隔的垂体腺瘤，经蝶窦手术也难以全切；但这三种情况采用经颅手术时在绝大多数情况下并不能比经蝶窦手术切除更多的肿瘤。鉴于两者在手术创伤、并发症等方面的悬殊差异，仍以采用经蝶窦手术为好。垂体微腺瘤由于蝶鞍扩大不明显，术中蝶鞍定位要求较高，鞍底硬膜出血常常较剧，脑脊液漏和尿崩等并发症相对较多，比切除一般垂体腺瘤需要更娴熟的技巧。
（二）禁忌症
1对显著向额叶或颞叶发展的垂体腺瘤、合并蝶窦急性化脓性炎症的垂体腺瘤，并不适合经蝶窦手术；
2根据手术条件和经验的不同，蝶窦发育较差和合并蝶窦慢性炎症的垂体腺瘤应列为经蝶窦手术的相对禁忌症。
（三）经蝶窦切除垂体腺瘤的术前准备
1Ｘ线平片和断层检查
①蝶鞍的大小、形态、左右及前后位的倾斜度，鞍底骨质的厚度及是否完整；蝶窦气化的类型,蝶窦与蝶鞍特别是蝶窦前上、后下与蝶鞍的相互位置关系。指导术中准确辨认蝶鞍；确定鞍底打开的前后位置。
②观察蝶窦隔的位置、数目、形态、厚度，根据蝶窦隔与鞍底的相互位置关系，指导术中确定鞍底打开的左右位置。
2CT扫描或MR检查
①对垂体微腺瘤要注意垂体的高度、上缘形态、垂体柄的位置，肿瘤的大小、位置、形态、与垂体前叶及后叶的位置关系、与海绵窦的关系
②对垂体大腺瘤要注意肿瘤大小、形态、内部质地；向鞍上发展的程度、方向；海绵窦受累的类型（推移挤压或侵袭窦腔）、位置、程度，肿瘤与颈内动脉的关系；蝶鞍周围脑池、视神经、鞍上动脉、间脑、脑干等受压的程度及其相互位置关系；残存垂体的位置、大小。
③蝶鞍大小、形态、鞍底是否完整，蝶窦气化的类型、有无炎症息肉，蝶鞍与蝶窦的相互位置关系，蝶窦隔与鞍底的位置关系，肿瘤突入蝶窦的位置、大小，鼻腔内有无炎症息肉、鼻中隔有无偏曲、鼻甲是否肥大、两侧鼻腔的大小。
3垂体功能检查了解肿瘤激素分泌水平,为疗效判断提供依据；了解正常垂体功能情况,明确是否需要替代治疗,为手术创造安全条件。
4神经眼科学检查检查视力、视野和眼底情况，了解患者术前视功能的损害程度，作为推断和观察手术疗效的依据。术前视力损害越重（如小于4.0）术后恢复越慢且很难恢复至理想水平；如视力仅为光感或手动，少数患者术后视力有可能没有恢复甚至完全丧失。
5耳鼻喉科检查了解鼻腔有无炎症、息肉，鼻中隔有无偏曲，鼻甲是否肥大，鼻窦有无炎症。
6鼻腔准备 如鼻腔、鼻窦内有炎症术前要予以控制;术前要剪鼻毛。
7控制并发症高血压、糖尿病是垂体腺瘤常见的并发症，术前要仔细观察，系统治疗，待病情控制以后再考虑手术。
（四）经口鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术
1.一般准备全麻后平卧位，头略后仰。常规消毒面部皮肤，铺无菌单；放置手术显微镜；用1%威力碘消毒双侧鼻腔、口腔；湿绷带填塞口咽部。
2.上唇粘膜切口用拉钩牵开上唇，用含有肾上腺素的局麻药或生理盐水注入上唇近齿龈部粘膜下和骨膜下；再经鼻前庭注入双侧鼻中隔和鼻底部骨膜下，以此将粘膜自骨和软骨表面分离。沿上唇距齿龈0.5厘米两侧犬齿间作横行切口,第一刀与粘膜垂直达粘膜下,第二刀由粘膜下与上颌骨牙槽突表面垂直直达骨质表面。
3.显露梨状孔剥离上颌骨牙槽突骨膜至梨状孔下缘，然后剥离前鼻棘和鼻中隔前下缘的皮肤和粘膜，显露鼻中隔软骨前下缘，注意保持皮肤和粘膜的完整，以免形成面部疤痕。
4.剥离鼻中隔和鼻底粘膜紧贴软骨面于骨膜下剥离鼻中隔前下缘右侧粘膜至蝶窦腹侧壁，再沿梨状孔下缘于骨膜下剥离右侧鼻底粘膜，最后剥离右侧鼻中隔与鼻底粘膜交界处，即鼻中隔软骨与硬腭连接处。该处粘膜与骨质粘连紧密，应从前往后直视下自上而下（沿鼻中隔向鼻底）和自下而上（自鼻底向鼻中隔）逐渐剥离,必要时紧贴骨质表面锐性分离。采用相同的方法剥离左侧鼻中隔和鼻底粘膜。注意粘膜的剥离必须在骨膜下进行，尽量保持骨膜的完整，以防鼻中隔穿孔。为防治鼻中隔穿孔，可采用保留鼻中隔软骨的方法，即在剥离左侧鼻中隔粘膜时，从右侧将鼻中隔软骨与前鼻棘和硬腭骨质的连接处向左侧折断，直至鼻中隔骨部（梨骨），然后向上方将鼻中隔软骨与骨部连接处分离，将鼻中隔软骨和左侧鼻中隔粘膜作为一层结构与鼻底粘膜分离。作者推荐采用保留鼻中隔软骨的方法。
5.扩大梨状孔绝大多数情况下不需要扩大梨状孔,但如牵开器太粗而患者梨状孔又太小,可咬除梨状孔下缘和外侧少许骨质扩大梨状孔。前鼻棘并不妨碍手术操作，应原位保留。
6.确定进路方向根据以前鼻棘为基点硬腭与蝶鞍前壁之间的角度可以确定前鼻棘与蝶鞍前壁之间的连线，该线即大致为手术进路，沿此方向向后上方剥离鼻中隔粘膜即可到达蝶窦腹侧壁，自中线向外侧剥离蝶窦腹侧壁粘膜，在蝶窦前壁上分外侧可找到蝶窦口，沿此方向安放牵开器绝大多数情况下均可满足除肿瘤的需要。梨骨恒定位于中线，牵开器前端距两侧梨骨的距离应该相等，以防侧向偏斜。
少数患者蝶窦腹侧壁骨质菲薄，特别是肿瘤向蝶窦内生长时骨质吸收使蝶窦腹侧壁更为薄弱，剥离过程中容易捣碎蝶窦腹侧壁而难以准确确定蝶窦腹侧壁和蝶窦口，手术操作中应引起注意。
7.切除鼻中隔、进入蝶窦用髓核钳咬除鼻中隔骨部（梨骨），注意保留梨骨后部作为确定中线的标志。如骨质较厚可用骨凿凿开，而不要用髓核钳左右摇曳以防将梨骨完全取下。咬除蝶窦腹侧壁骨质即可进入蝶窦，切开蝶窦粘膜，探查蝶鞍的位置，根据蝶鞍的位置确定蝶窦腹侧壁开窗的位置，一般蝶窦腹侧壁开窗1-1.5×1-1.5厘米即可满足手术切除肿瘤的需要。蝶窦隔的变异甚多，约半数患者蝶窦有多个纵隔、斜隔、甚至横隔，术前应根据影像学检查仔细分析，以免术中定位困难。蝶窦粘膜应尽量保留，作者近千例经蝶窦垂体手术尚未发现形成蝶窦粘液囊肿。
8.确定鞍底开窗的位置和大小根据影像学显示的蝶窦隔与蝶鞍的相互关系，进一步确定中线和鞍底开窗的左右位置和大小，对偏于一侧生长的肿瘤特别是微腺瘤，鞍底开窗可向该侧适当扩大，但两侧尽量不要显露海绵窦。根据肿瘤与蝶鞍的相互关系，确定鞍底开窗的前后位置，一般应以蝶鞍前壁与下壁转折处为中心咬除骨质，或向后方略多于前上方,前上方不宜过高,应在鞍隔或鞍结节下方。垂体大腺瘤蝶鞍扩大骨质吸收变薄，咬除蝶窦隔时多可同时打开鞍底，垂体微腺瘤或鞍底骨质较厚时则需要用骨凿凿开，然后用椎板咬骨钳扩大鞍底开窗至1-1.2×1-1.2厘米即可满足手术切除肿瘤的需要。
9.核实手术方向及诊断用长针选择鞍底中部无血管区穿刺鞍内，以排除鞍内动脉瘤(抽出新鲜动脉血液)或手术方向偏斜（抽出脑脊液或新鲜静脉血液），如穿出肿瘤组织或陈旧性血液或囊液则可明确诊断。
10.切除肿瘤×形切开鞍底硬膜，即可见质地细软的灰白色肿瘤组织涌出。用刮匙分块刮除肿瘤。先切除鞍内肿瘤，然后切除向两侧海绵窦发展的肿瘤，最后切除向鞍上发展的肿瘤。切除明显向海绵窦发展的肿瘤时常可触及颈内动脉，注意轻柔操作以免损伤颈内动脉和外展神经。对显著向鞍上发展的肿瘤，不要急于向鞍上搔刮，只要肿瘤鞍内与鞍上部分连接处不十分狭窄，在鞍内肿瘤切除后鞍上部分会自动垂落入鞍内，必要时可在鞍内肿瘤切除后通过增加颅内压的方法促使肿瘤进入鞍内。肿瘤切除后可见肿瘤上壁翻入鞍内，肿瘤较小时肿瘤上壁多为质地粗糙似横纹肌样的红色残存垂体和鞍隔；肿瘤较大时肿瘤上壁则为增厚并透射上方鞍上池灰暗色彩的蛛网膜，注意不要损破造成脑脊液漏。
11.瘤床处理肿瘤切除后大多数瘤床没有明显出血，少数出血用凝血酶盐水浸泡顷刻即可，个别仍有活动性出血者最好电凝出血点或用明胶海绵压迫。仔细观察有无脑脊液漏，如无脑脊液漏则无需填塞蝶鞍和蝶窦，如有脑脊液漏则取自体肌肉制成肌肉浆覆盖漏液部位，然后填塞明胶海绵。无需重建鞍底，不填塞蝶窦。
12.鼻腔处理撤出牵开器，复位鼻中隔和鼻粘膜，清理鼻腔内分泌物，再次消毒鼻腔，双侧鼻腔内填塞油纱。
13.术后处理术后预防性应用抗生素，全麻清醒后即可进食和下地活动，2-3天后拔除纱条。
（五）直接经鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除术是在一侧鼻腔的粘膜和上皮交界处切开鼻中隔粘膜，同侧软骨膜下分离鼻中隔粘膜至骨性鼻中隔连接处，继续分离双侧鼻中隔粘膜达蝶窦前下壁，然后沿分开的粘膜通道置入牵开器；直接经鼻腔蝶窦入路是首先沿一侧鼻腔向对侧折断鼻中隔根部，并于近蝶窦前壁处切开分离鼻中隔粘膜，直接置入牵开器。下面主要介绍直接经鼻腔蝶窦入路的手术方法。
1.一般准备全麻、1%威力碘消毒面部皮肤和双侧鼻腔。
2.选择入路鼻腔多数情况下作者习惯采用左侧鼻腔入路。但如肿瘤生长明显偏向右侧或左侧则选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路。
3.确定进路方向经术侧鼻腔用剥离子寻找蝶窦前壁和前壁中线外侧的蝶窦开口，沿此方向将牵开器放至蝶窦腹侧壁，并使牵开器前端上缘位于蝶窦口附近。
4.扩大术野用牵开器前端自鼻中隔根部向对侧折断部分梨骨（鼻中隔根部），再向外侧折断同侧中鼻甲,撑开牵开器扩大术野。
5.切口 弧形切开鼻中隔根部和蝶窦腹侧壁粘膜后翻向外侧（图5-1-1）。
图5-1-1直接经鼻腔蝶窦入路粘膜切口
6.进入蝶窦、修正方向咬除鼻中隔根部少许骨质即进入蝶窦切开蝶窦粘膜，辨认蝶鞍前壁与下壁转折处，修正牵器指向，好指向蝶鞍前壁与下壁转折处。扩大蝶窦开窗至1.5-2×1.5-2厘米，蝶窦开窗宜中线两侧等大或手术侧稍大，注意保留后下部梨骨做为确定中线的参考标志（图5-1-2）。
图5-1-2切开粘膜进入蝶窦
7.确定鞍底开窗的位置和大小根据蝶窦隔与蝶鞍的相互关系，确定中线及鞍底开窗的左右位置和大小。对偏于一侧生长的肿瘤特别是微腺瘤，鞍底开窗可向该侧适当扩大，但两侧尽量不要显露海绵窦。根据肿瘤与蝶鞍的相互关系，确定鞍底开窗的前后位置，一般应以蝶鞍前壁与下壁转折处为中心咬除骨质，或向后方略多于前上方。
8.核实手术方向及诊断长针穿刺鞍内，以排除鞍内动脉瘤(抽出新鲜动脉血液)手术方向偏斜(抽出脑脊液或新鲜静脉血)如抽出肿瘤组织或陈旧性血液或囊液则可明确诊断。
9.切除肿瘤×形切开鞍底硬膜，用不同大小和角度的垂体腺瘤刮匙分块刮除肿瘤。对垂体微腺瘤应在显微镜高倍放大下仔细辨认肿瘤及肿瘤周围残存垂体，并进行扩大切除。即依次电凝破坏肿瘤周围薄层垂体和硬膜等结构，以达到根治目的。
10.瘤床处理如无脑脊液漏则无需填塞蝶鞍和蝶窦。如术中出现脑脊液漏则取自体肌肉制成肌肉浆覆盖漏液部位，然后填塞明胶海绵。无需重建鞍底。不填塞蝶窦。
11.鼻腔处理撤出牵开器，复位鼻中隔和切口部粘膜，清理鼻腔内分泌物，双侧鼻腔上中鼻道后上部填塞油纱。
12.术后处理术后预防性应用抗生素，全麻清醒后即可进食和下地活动，6-12小时内拔除纱条。
与常规经蝶窦入路垂体腺瘤切除术相比，直接经单侧鼻腔-蝶窦入路具有以下优点：①无需切开上唇粘膜，无需剥离双侧鼻底和鼻中隔粘膜，没有上切牙麻木、鼻中隔穿孔、鼻粘膜萎缩等并发症；②创伤极小，失血量明显减少，一般只有几十毫升；③手术时间明显缩短，平均手术时间不到30分钟左右，最快11分钟即可完成手术；④无需术中Ｘ线定位，免除了患者及医护人员的放射损伤与防护问题。⑤由于手术未剥离鼻底和鼻中隔粘膜，纱条仅填塞鼻腔后上部的上中鼻道即可，术后仍然可以用鼻腔呼吸，免除了鼻腔不通用口呼吸的痛苦，有利于术后呼吸管理；而且术后鼻腔纱条留置时间明显缩短，手术当天或次日即可拔除鼻腔纱条；⑥术后无明显刀口疼痛；全麻清醒后即可进食和下地活动。
作者近千例经蝶窦垂体腺瘤切除手术无一例发生瘤床、蝶窦或鼻腔感染，也未发生其它严重手术并发症。经单侧鼻腔—蝶窦入路在蝶窦以前的显露范围不及经口鼻蝶窦入路，但对蝶鞍的显露及肿瘤的切除并无明显差别。作者认为,经单侧鼻腔—蝶窦入路较其它垂体腺瘤手术入路操作简单、创伤微小、效果良好，是目前手术切除垂体腺瘤最为理想的手术入路。
（六）经蝶窦切除垂体腺瘤术中蝶窦和蝶鞍定位技巧
1蝶窦定位：①前鼻棘与蝶鞍前壁连线，及该线与硬颚之间的夹角。②蝶窦口是牵开器前端上缘的安放位置，也是蝶窦开窗的上缘界限。③多数情况下牵开器前端指向蝶窦前壁下部或中下部即可。④多数情况下牵开器前端安放在适对中鼻甲后部或稍微偏向上方显露出部分上鼻甲即可。为进一步使蝶窦打开的位置更为适合切除肿瘤的需要，术前应根据影像学检查仔细分析肿瘤与蝶鞍、蝶鞍与蝶窦、蝶窦腔与蝶窦诸壁、蝶窦前下壁与鼻腔的相互位置关系，调整牵开器前端的安放位置。如垂体腺瘤较小，蝶鞍扩大不明显，牵开器前端的安放位置宜稍微上移。如肿瘤体积较大，蝶鞍下沉较明显，牵开器前端的安放位置宜稍微下移。
2蝶鞍定位：①根据蝶鞍与蝶窦的相互位置关系,进入蝶窦后首先探查蝶窦的最前上部和最后下部，即可确定两者之间的蝶鞍的位置，和鞍底开窗的高度。②梨骨恒定位于中线，是确定中线避免左右偏斜的主要解剖标志。③蝶窦隔与鞍底的相互位置关系，是确定中线的准确标志，对垂体微腺瘤可以利用这一定位关系仅仅打开局部鞍底，切除肿瘤。④鞍底硬膜总是具有一定的弧度。如打开鞍底后见硬膜呈与影像学检查相符合的弧形，则可确定为鞍底硬膜。如硬膜呈平坦而无蝶鞍弧形的冠状位或水平位，则可能偏斜至斜坡或蝶骨平台。对甲介型蝶窦，也可在准确安放牵开器后，骨凿和咬骨钳去除未气化的骨质，到达蝶鞍。根据硬膜形态的变化可以确定蝶鞍。
（七）经蝶窦切除垂体腺瘤的术后处理
1.吸氧一般６-８小时即可。
2.体位麻醉完全清醒以前取平卧位，麻醉清醒以后取自由体位。对少数眼睑肿胀较明显者取头高位,以利面部肿胀的消退。
3.应用抗菌药物预防感染。
4.经单侧鼻腔蝶窦入路术后6-12小时内拔除鼻腔纱条,经口鼻蝶窦入路术后2-３天拔除鼻腔纱条。纱条拔出以后注意观察鼻腔渗液的情况，对术中出现脑脊液漏者尤应注意观察有无脑脊液漏。纱条拔出以后鼻腔滴注氯麻液或呋麻液，以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染，注意每天清理鼻腔分泌物。
(八)主要并发症及处理
1脑脊液鼻漏的诊断与处理 脑脊液鼻漏是经蝶窦垂体腺瘤切除术后最为常见的并发症，多见于垂体微腺瘤。脑脊液鼻漏如不及早愈合，有可能由此造成颅内感染。
①原因 部分性空蝶鞍、鞍隔孔过大和鞍隔下方残存垂体太少是经蝶窦切除垂体腺瘤发生脑脊液漏的解剖学基础，手术操作本身对鞍上池蛛网膜的直接损伤是发生脑脊液漏的直接原因。因而脑脊液漏多见于垂体微腺瘤，常在术中用刮匙搔刮鞍隔下方肿瘤时发生，偶尔也发生在用组织钳或刮匙镊子进入鞍内取出肿瘤之时。垂体大腺瘤由于鞍上池蛛网膜显著增厚所以极少发生脑脊液漏。
2）预防 多数情况下脑脊液漏的发生是可以避免的。由于绝大多数肿瘤质地细软，术中轻轻搔刮即可切除肿瘤。所以搔刮鞍隔下方肿瘤时应尽量轻柔；先用刮匙将肿瘤刮到鞍外再用刮匙镊子取出肿瘤；采用双极电凝替代机械切割行垂体微腺瘤扩大切除；特别是采用显微手术，早期发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的脑池，可最大程度地减少脑脊液漏的发生。
3）诊断术中出现脑脊液漏，当蛛网膜漏口较小时，表现为鞍内持续流出暗色液体；当漏口较大时，表现为术野中突然涌入大量暗色液体,此时不要误认为损伤了重要血管而惊慌失措，脑脊液的颜色较出血更为灰暗。用吸引器吸除术野内的液体,随之可见脑搏动,涌入术野内的脑脊液的量也逐渐减少。此时如没有处理完肿瘤可继续切除肿瘤。发生脑脊液漏后，如没有处理完肿瘤可继续切除肿瘤。随后自患者股部取肌肉用针持反复钳夹成肌肉浆,填入漏口部位,如有组织胶可将其注入肌肉浆周围。如瘤床较大可再填入明胶海绵。提高颅内压观察无脑脊液漏后即可结束手术。单纯用明胶海绵或自体脂肪填堵脑脊液漏效果并不理想；由于漏口部脑脊液的存在，EC耳脑胶常常难以封闭漏口，或虽于术中堵住漏口，但术后患者喷嚏等动作时急剧的颅内压变化有可能使胶与漏口脱离而再次出现脑脊液漏。
经蝶窦切除垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏的发生一般以术中出现脑脊液漏为前提,只有在术中出现了脑脊液漏的情况下,术后才有可能出现脑脊液鼻漏;在罕见的情况下脑脊液鼻漏也见于术中无脑脊液漏的患者。术后是否存在脑脊液鼻漏需要在术后拔出鼻腔纱条以后才能做出诊断。表现为头部位置变化如由仰卧位变为侧卧位和坐位时由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。但应与鼻腔渗出液和泪液两种情况相鉴别:
脑脊液鼻漏与泪液的鉴别:由于手术消毒时对眼睛结膜的刺激使泪液产生增多,而鼻腔的手术操作及术后的鼻腔填塞又使泪液经鼻泪管由中鼻道的流出受到影响,因而脑脊液鼻漏还要与泪液鉴别。泪液也可呈间断外流,无色水样,但量较少,见于双侧。
脑脊液鼻漏与渗出液的鉴别:由于对鼻腔及蝶窦粘膜的刺激和损伤,术后短期常有渗液自鼻腔流出,如经验不足可能难以与脑脊液漏鉴别。两者的鉴别要点是:①脑脊液鼻漏时流出的脑脊液为无色或淡血性的水样液体,而渗液为粘稠的黄色液体；②脑脊液鼻漏为间断性的,常与体位变化有关;而渗液为持续性的,与体位变化关系不大；③脑脊液鼻漏量较多,一次可能滴出数滴甚至更多;而渗液量较少,常为一滴粘稠液体缓慢向下流动；④脑脊液糖定性检查(用尿糖试纸)为+-++;而渗液糖定性为阴性。
4）处理
①漏液较轻时1-2天后多可自愈，无需特殊处理。②漏液较重或虽然漏液较轻但３天后仍未减轻或停止者,应行腰穿蛛网膜下腔置管持续体外引流。一般引流5天左右均可治愈。引流期间平卧位,全身应用抗生素。一般引流后数小时脑脊液漏即停止,持续3天不漏则抬高引流袋至室间孔水平,如24小时仍无脑脊液漏可夹闭引流管,夹管24小时仍无脑脊液漏即可拔管。本法是处理术后脑脊液漏简单、安全、有效的方法。③对腰穿蛛网膜下腔置管不成功者,可再次行经蝶窦手术取自体肌肉修补。
2尿崩的诊断与处理
尿崩是经蝶窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，几乎均见于垂体微腺瘤。
1）原因垂体微腺瘤由于瘤体较小，对垂体后叶功能影响较轻，机体尚没有对后叶功能进行代偿。术中的机械性搔刮可能损伤垂体下动脉、垂体后叶甚至垂体柄而发生尿崩。更常见的原因是行垂体微腺瘤扩大切除、特别是采用机械性方法切割瘤周垂体时，直接切除垂体后叶导致尿崩。垂体大腺瘤由于瘤体较大，对垂体后叶功能损伤较重，垂体后叶功能已经代偿，因而术后尿崩较为少见。
2）预防预防的关键在于避免损伤垂体后叶、垂体柄和垂体后叶供血血管。垂体腺瘤质地细软，轻轻搔刮即可切除，而垂体后叶质地较韧，需用力搔刮才能切除，因而切除肿瘤时动作要尽量轻柔。采用显微手术很容易区别灰白色质地细软的肿瘤和浅黄色质地致密的垂体后叶。在高倍放大下采取用双极电凝依次电灼瘤周垂体的方法替代机械性切割瘤周可能受肿瘤侵袭结构的方法均可显著减少尿崩的发生或尿崩的程度。
3）诊断 尿崩的诊断主要依据尿量、脉搏血压变化、皮肤脱水情况和患者自觉症状来进行综合分析和判断。尿崩多见于术３小时以后，表现为尿量持续在毫升/小时以上，脉搏逐渐加快、血压逐渐降低、脉压逐渐缩小，皮肤粘膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。尿崩须与术后一过性多尿相鉴别，后者是由于入量过多所致，患者尽管尿量增多，但无明显口渴，脉搏血压平稳，无脱水征象。除观察尿量以外，尿液的颜色对诊断术后尿崩比尿量更为直观和方便，尿崩时尿液呈无色水样，如尿液颜色正常或较深，则基本可以排除尿崩。
术后尿崩的诊断多年来一直存在认识上的误区,主要原因是对术后尿崩缺乏深入研究,没有发现术后尿崩的特殊性,生搬硬套一般尿崩症的诊断和治疗原则来处理术后尿崩问题。般尿崩症患者由于长期多尿，体内电解质大量丢失，尿液为低渗尿且氯化钠等电解质含量极低。而术后尿崩为急性尿崩，体内电解质储备相对较好，再加上为纠正多尿、循环血量不足而大量补液，尿比重和尿液中电解质特别是氯化钠含量并不明显降低反而可能升高，因而在尿崩早期甚至尿崩已相当严重时仍不能做出正确诊断，延误治疗。
４）处理 对尿崩症的治疗多年来也存在认识上的误区，一是认为由于抗利尿激素缺乏，尿液浓缩功能障碍，尿液成分几乎均为水，电解质含量极低，因而治疗上单纯补充大量水分如5%葡萄糖溶液即可；二是认为术后尿崩为一过性，治疗上不宜使用尿崩停等长效药物。作者研究发现，术后尿崩患者尿液电解质（主要是氯化钠）含量约相当于血浆的一半。
术后尿崩多为一过性，如处理正确及时，多在1-3天内稳定、1-2周内好转。治疗中注意以下原则：
①控制尿量对轻度尿崩，口服氢氯噻嗪可将尿量控制在毫升/天左右，氢氯噻嗪为噻嗪类利尿药，主要通过抑制磷酸二酯酶的活性来增加肾脏远曲小管和集合管对水的通透性，因而能明显减少尿崩患者的尿量。对中重度尿崩，则应使用长效尿崩停来控制尿量。长效尿崩停为油制鞣酸加压素，直接补充体内抗利尿激素的不足，因而作用迅速而显著。术后急性期用量30-60单位多可在1-2小时内将尿量控制正常，必要时可重复使用；注意从小剂量开始，如用量过大可用速尿等利尿药拮抗。尿崩基本控制后改用氢氯噻嗪口服。
②纠正水电解质紊乱尿崩急性期即予以控制则一般不会发生水电解质紊乱。如尿量控制不满意，术后急性期按尿量的一半补充等渗电解质溶液即可将血浆渗透压控制在大致正常范围内。亚急性期由于患者长期多尿、大量电解质丢失，再加上口服和静脉补液时电解质补充不足，因而临床几乎均表现为低渗性脱水。对术后尿崩导致的低渗性脱水用等渗盐水很难纠正，必须用3-5%高渗盐水才能产生良好效果。根据当日血浆氯化钠浓度计算出累计丧失量于当日一次或分次补给，可阻断低渗→多尿→低渗的恶性循环，水电解质紊乱1-3天内即可纠正。在输注高渗盐水的过程中，伴随着血浆渗透压的提高，细胞内水分外移，尿量随之增多为正常现象，不必过多补液而影响高渗盐水的疗效。在补充氯化钠的同时还要注意钾的补充。
3其它并发症的处理眼球运动神经损害偶见于外展神经，常发生在切除显著侵袭海绵窦腔特别是包裹颈内动脉和外展神经的肿瘤时，表现为患侧眼球内斜和复视，多于术后１-２周内好转。术后视力损害加重主要见于术前视力极差如光感或手动的的患者，一般不能恢复。其他更为少见的并发症有误入海绵窦损伤颈内动脉造成大出血、动眼神经损伤、鞍上血管损伤、下丘脑损伤、垂体功能低下等。
图5-1-3经单侧鼻腔蝶窦入路切除垂体微腺瘤术前影像学资料
图5-1-4经单侧鼻腔蝶窦入路切除垂体微腺瘤术中照片示手术步骤
图5-1-5经单侧鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤术前\术后影像学资料
图5-1-6经单侧鼻孔-蝶窦入路分期切除大型垂体腺瘤术前\术后影像学资料
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