进行儿童口腔疾病的治疗目的是保证儿童咀嚼器官的健全和健康地生长发育，保持乳牙列的完整，诱导良好的恒牙列。本文主要探讨儿童牙体牙髓病的特点及诊疗规范。
乳牙龋病
易感因素
乳牙的组织结构和解剖形态特点为：乳牙牙质较软，牙体硬组织较薄，牙髓腔大、髓角高，颈部及面缩窄。加之儿童喜欢进食含糖食物、口腔自洁和清洁作用较差以及早发现、早治疗较困难等导致乳牙易患龋坏。婴幼儿龋的易感因素还包括：睡觉前使用奶瓶、年龄小、母亲受教育的程度、每天进食甜食的次数、母乳喂养的持续时间、每天饮用含糖饮料的次数和刷牙的频率等。
乳牙龋病的特点
乳牙龋病的特点为：①患龋率高、发病年龄早，据年全国流调资料显示，我国城镇5岁儿童患龋率为61.9%，农村5岁儿童患龋率为70.2%；②乳牙龋进展速度快，易波及牙髓；③龋损具有多发性、广泛性特点；④自觉症状不明显，早期发现较困难；⑤不易制备典型洞型；⑥修复性牙本质形成较为活跃。
在此，我们要提一下“低龄儿童龋（earlychildhoodcaries，ECC）”。ECC是指小于6岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋、失、补牙面，即为ECC。美国儿童牙科学会（AAPD）将重症ECC定义为:3岁及以下平滑面有龋者；3~5岁，乳上前牙龋（成洞）失补牙面数（dmfs）≥1，或全口dmfs≥4（3岁）、dmfs≥5（4岁）、dmfs≥6（5岁）者即诊断为重症ECC。
乳牙龋病的治疗
乳牙龋的治疗目的及原则
乳牙龋病治疗目的为：抑制龋蚀的进展、保护牙髓、保持乳牙列的近远中位置和垂直距离、恢复咀嚼功能、恢复发音及美观。
其治疗原则为：①早发现、早治疗；②先治疗乳磨牙，再治疗乳前牙；③因临床上乳牙深龋与慢性牙髓炎不易鉴别，近髓深龋则不必过于考虑保存活髓。
药物治疗
药物治疗的适应证为：不易制备洞型的广泛浅龋。治疗时先修整外形，去除无机釉及尖锐边缘（形成自洁区）；清洁牙面，干燥并隔湿；涂布药物，3分钟/次，1次/周，3周为1个疗程。
常用的去龋药物有：①硝酸银（AgNO3）；②氟化钠（NaF），常用75%的NaF甘油糊剂，2%的NaF溶液；③氟化铵银［Ag（NH3）2F］，常用38%的Ag（NH3）2F溶液，但要注意其腐蚀性较强，可使牙面变黑，在使用时要加强防护，注意不要渗至健康牙面和牙龈；④氟化钼酸铵［（NH4）2MoO2F4］，常用10%的（NH4）2MoO2F4溶液。
乳牙龋的修复性治疗
具体来说，乳牙龋齿治疗不仅要充填或修复龋洞，在洞型设计时还要考虑到预防继发龋和再发龋。对多发性龋、急性龋、猖獗龋，应通过详细的问诊明确患者易患龋的因素，进行有针对性的口腔卫生宣教，包括有效的牙齿保健方法、饮食管理等。在治疗患牙的同时，应给予适当预防措施，例如，局部用氟和窝沟封闭。确定定期复查的频率：急性龋、猖獗龋患者应每3个月复查一次，其他儿童患者应该每半年复查一次。充填材料的选择见表1。
乳牙龋窝洞形成有一定的特点：①窝洞外形与牙冠外形一致；②窝洞口小底大；③深龋洞髓壁可呈浅凹，中部深，近髓角处较浅；④线角应圆钝，以免露髓；⑤邻面洞龈壁要有足够宽度，不小于1mm，轴髓线角应圆钝，轴壁稍倾斜，鸠尾峡不宜过窄，为颊舌间距的1/3左右。
充填后继发龋及充填后疼痛
儿童龋坏进行充填后往往还会发生继发龋，主要原因如下：①乳牙矿化程度低，儿童喜食糖类，口腔卫生差；②制备洞型时，儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽；③乳牙解剖形态特点，备洞时不易达到预防性扩展、抗力形和固位形应有的要求，无基釉或充填体折断，引起继发龋；④乳牙颈部收缩明显，成型片与楔子的使用难以达到理想的要求，影响充填体恢复牙冠外形；⑤牙龈乳头位置较高，操作时局部易因唾液、出血而污染，造成充填材料不密合；⑥治疗时患儿不合作或充填后患儿不遵守医嘱，过早咀嚼硬食物影响修复体质量。
而充填后疼痛的原因常见于有咬合高点存在、洞底留有较多龋坏组织、使用刺激性材料未护髓、医师对牙髓状况判断错误、隐性露髓、牙髓坏死等。
乳牙龋病的微创治疗
微创治疗对乳牙同样重要。微创治疗可以减少牙体组织的磨削，尽量保存健康牙体组织，减少治疗的痛苦。
微创治疗首先要选用微创车针，用于微创修复治疗的车针形态轴柄细长，使用时的视野更加清晰。同时，可以辅助使用龋蚀检知液判断腐质去除情况。现在临床常用的化学-机械法去腐技术，即使用伢典（Carisolv）凝胶辅助去腐，其作用原理为采用化学的方法溶解牙体组织坏死层的变性胶原，使龋坏的牙体组织变软，然后采用特殊工具以轻柔的刮除动作去除软化的龋坏物质。操作步骤如图1所示。
乳牙牙髓病
乳牙牙髓病特点及治疗原则
乳牙牙髓病特点为：①有自发痛史表明牙髓有广泛的炎症甚至坏死；②无疼痛史不能作为牙髓不病变的依据；③龋源性露髓出血，一般均伴有牙髓炎症；④广泛的牙髓炎症可有叩痛。
治疗原则有3点：①去除感染和炎症，消除疼痛，②延长患牙保存时间，③防止对继承恒牙产生病理性影响。
乳牙牙髓病常用的治疗方法有：间接盖髓术、冠髓切断术和根管治疗术。直接盖髓术及干髓术疗效不理想，不推荐用于乳牙。
冠髓切断术
冠髓切断术是切除冠部牙髓保留根髓的治疗方法，适用于深龋露髓、部分冠髓牙髓炎。示意图见图2。冠髓切断术的禁忌证为：①乳牙牙髓感染已侵犯根髓，形成慢性弥漫性炎症，甚至牙髓坏死者。②乳前牙髓腔宽大，且冠髓和根髓分界不清，炎症不易局限于冠髓内，不宜应用活髓切断术。③牙根吸收超过1/2。
冠髓切断术常用的盖髓剂有：①氢氧化钙制剂（CH）；②甲醛甲酚合剂（FC），Buckley配方；③戊二醛合剂（GA），由2%的戊二醛与氧化锌调合而成；④三氧化物矿物聚合物（MTA）。
冠髓切断术的操作步骤为：麻醉→隔湿→去腐→消毒→揭髓室顶→切断冠髓→NS冲洗止血→放置盖髓剂（2mm）→垫底，充填→定期复查（3个月、6个月、1年、2年）。
临床上行冠髓切断术时，应注意以下几点：①手术过程中注意无菌操作，有效隔唾；②去除冠髓时应避免牵拉根髓；③术中不能使用高压气水枪（避免对牙髓刺激和污染）；④髓腔止血时注意不能过度加压，也不能用干棉球压迫断面。⑤盖髓剂应与根髓断面紧密接触，但要避免加压；⑥冠方形成良好的封闭。
乳牙根尖周病
乳牙根尖周病有其自身特点，主要表现为：①乳牙牙髓组织疏松，牙髓的感染易扩散到根尖周组织，形成根尖周炎，但此时的牙髓，往往还有活力，表现为探痛和出血；②乳牙慢性根尖周炎，自觉症状不明显，牙龈可有潜在性淤血或见无分泌的瘘管；③多在根分叉处对应的牙龈形成脓肿或瘘管；④感染易扩散，形成急性牙槽脓肿或急性蜂窝织炎。
同时，要注意与牙龈乳头炎、急性牙周脓肿的鉴别。
乳牙根尖周病的治疗――乳牙根管治疗术
急性根尖周炎的处理
处理方法为：①开髓引流；②急性牙槽脓肿时，开髓引流或脓肿切开（注意指征），并辅助全身抗感染治疗；③病情严重的患儿，应给予支持治疗。
乳牙根管治疗适应证
乳牙根管治疗的适应证有以下3点：①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术者；②牙髓坏死而应保留的乳牙；③根尖周炎而具保留价值的乳牙。
对于有些需要封失活剂的儿童，医师在临床操作时应注意慎防失活剂溢出，且要正确判断患儿牙髓状态，并注意患儿的年龄和牙根吸收程度（详见表2），并做X线检查。
操作步骤
乳牙根管治疗操作步骤如下：第一步，拍摄X线片，了解根尖周病变及牙根吸收情况；第二步，开髓、拔髓；第三步，根管扩大，适当扩大；第四步，根管消毒，封药，可选樟脑酚（CP）、氢氧化钙药尖等；第五步，根管充填，应使用可吸收糊剂，例如ZOEI、Vitapex等；第六步，垫底充填，完成治疗。
注意事项
乳牙根管治疗时的应注意4点：①根管治疗时机，应在牙根稳定期进行治疗，牙根形成、吸收、稳定期见表2；②根管预备，医师应了解乳牙根管的形态，不强调根管整形、拉直根管；选用弹性较好的根管锉，动作轻柔，慎防器械折断或侧穿。术前应拍X线片，估计工作长度；③根管扩大器应在手柄处常规栓金属丝或尼龙丝；④根充剂的选择：应选择可吸收糊剂，以不影响乳牙根的吸收和恒牙胚的发育。
乳牙姑息保留的条件
临床上，在以下情况下我们要姑息保留乳牙：①距恒牙萌出尚早的乳牙残根残冠，无松动，无反复肿胀，咀嚼时不痛，X线片显示恒牙胚冠方骨板完整；②乳尖牙和第二乳磨牙对牙弓发育及恒牙排列关系重大，应尽量保留至替牙期，乳切牙5岁以前、第二乳磨牙8岁以前应力争保留；③无继承恒牙，恒牙列不拥挤，原则上保留该乳牙。乳牙早失后应进行间隙管理。
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