围术期急性疼痛管理
总则
*无论何时，麻醉医生应该选择多模式疼痛治疗策略。
*主要采用硬膜外或鞘内使用阿片类、全身使用阿片类PCA以及区域阻滞等技术，这些方法应该优先于按需给药时的肌肉注射阿片类。
*尽可能避免采用腰段硬膜外术后镇痛，如需要使用，应在硬膜外麻醉效应消退后开始使用，并嘱护士和患者注意经常变换体位，并评估患者下肢感觉与肌力。
*采用连续输注的方法时要特别小心，因为药物积蓄可导致不良事件。
*除非有禁忌，患者应该接受NSAIDs、COXIBs或者对乙酰氨基酚的连续24小时方案。
*应该考虑采用局麻药的区域阻滞，其在术后镇痛管理中的地位应高于各种方式给予阿片类。
各类型手术术后镇痛方法推荐：
开颅手术：头皮局部浸润
头部其它手术：局部浸润
颈部手术：术侧颈丛阻滞
乳腺手术：局部浸润（局灶切除）或静脉PCIA（较大范围乳腺手术）
胸壁手术：局部浸润或肋间神经阻滞
开胸手术：肋间神经阻滞+胸膜阻滞+PCIA
肩关节手术：臂丛阻滞+关节内注射罗哌卡因和芬太尼
上肢手术：臂丛或神经阻滞
腹壁手术：腹横筋膜阻滞
开腹手术：硬膜外镇痛或腹横筋膜阻滞+PCIA
剖腹产手术：腰麻中加入80-微克吗啡
腹腔镜手术：腹壁切开局部浸润+PCIA
尿道微创手术：尿道粘膜表麻
斜疝手术：局部浸润
下肢手术
髋关节手术：椎旁阻滞
膝关节手术：膝关节周围浸润+股神经阻滞
会阴部手术
肛门会阴部手术：局部浸润
直肠内手术：口服或肌注镇痛药
阴茎手术：阴茎背神经阻滞（或根部阻滞）
浅表手术：局部浸润
注:*NSAIDs药物在术后镇痛中占据基础作用，应常规使用。在麻醉期使用静脉制剂，术后在可进食的情况下尽早改为口服制剂。
*局部浸润使用盐酸罗哌卡因的稀释液，除头皮和膝关节周围浸润使用0.25%浓度外，其余情况均用0.%的浓度。
*在未说明使用PCIA的情况下，如上述方法未能镇痛满意，则立即开始PCIA。
附：椎管内使用阿片药物
风险
*椎管内使用阿片类药物会增加呼吸抑制和低氧血症的风险。
*在椎管内使用阿片类药物之前，必须进行有针对性地询问病史、用药史和体格检查，包括：呼吸睡眠暂停综合症、近期使用阿片类药物的情况（疗效和副作用）、肥胖、气道状况、心肺功能和认知功能等，评估用药风险。
*临床上合适剂量的芬太尼或者舒芬太尼持续硬膜外输注应当可以替代持续静脉给予吗啡或者氢吗啡酮，而不会增加呼吸抑制的风险。
*术后镇痛治疗采用持续硬膜外给予阿片类药物同胃肠外给予阿片类相比，可以减少呼吸抑制的风险。
对策
只在住院的中上腹部手术后使用椎管内镇痛。
药物选择
*椎管内合理使用阿片类药物是安全的。如单次注射，亲脂性的阿片药物如芬太尼和舒芬太尼较亲水性的吗啡相对安全。
*当应用椎管内阿片类时，胃肠外阿片类或者安眠药应当慎用。
药物剂量
为了降低呼吸抑制的风险，应当给予最低有效剂量的神经轴阿片类。
监测
所有接受椎管内阿片类药物的患者都应当在不被打扰睡眠的情况下接受以下内容的监测：呼吸频率、呼吸深度、氧合作用（脉搏氧饱和度）以及意识水平（需要时可以唤醒患者来评价意识水平）。
*在用药的全部时间内都应持续监测。
*.在最初的12小时应当至少每小时监测一次，其后的12小时应当至少每2小时监测一次。
*24小时后应当至少4小时监测一次。
*当患者呼吸抑制的风险增加时（如不稳定的医疗条件、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、其他途径联合应用阿片类止痛药或者安眠药、高龄），应当加强监测（如强度、持续时间、额外的监护方式）。
呼吸抑制的预防与治疗
辅助给氧
*接受椎管内阿片类药物的患者，需要备好辅助给氧装置。
*常规使用辅助给氧可能会增加呼吸暂停的持续时间，并且可能妨碍肺不张、短暂的呼吸暂停和通气不足的监测。
*对于有意识水平改变、呼吸抑制、低氧血症的患者应当给予辅助给氧并持续到患者苏醒并无呼吸抑制或者低氧血症。
使用拮抗剂（纳洛酮）
当呼吸频率显著减慢（8次/分）或暂停出现时应当保持静脉通路的畅通，开始给予纳洛酮（0.1mg起）当出现严重的呼吸抑制，应当采用适当的复苏措施。
无创机械通气
对于有睡眠呼吸暂停病史的患者，如使用非侵入性正压通气治疗，应当鼓励其将日医院，在麻醉后和镇痛治疗时使用。
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