作者：
赛德阳光口腔正畸中心刘伟涛
医院正畸科周绍楠周彦恒
严重骨性错牙合畸形是临床中较为严重和常见的一类错牙合畸形，患者面型较差，多包括骨性Ⅱ类凸面型、骨性Ⅲ类凹面型、骨性偏颌畸形等方面。正畸-正颌联合治疗是治疗严重骨性错牙合畸形的常规方案。严重的骨性错牙合畸形会严重影响患者身心健康发展；同时患者可伴有严重的牙合功能障碍。
正畸-正颌联合治疗骨性畸形的一般步骤为：术前正畸-正颌手术-术后正畸三部分。术前正畸阶段包括排齐、整平牙列，牙齿去代偿至牙槽骨中正常位置；正颌手术阶段主要纠正骨性不调；术后正畸阶段目的为精细调整咬合至理想位置。
下面分别以骨性Ⅱ类凸面型、骨性Ⅲ类凹面型两病例展示正畸正颌联合治疗的效果。
病例1骨性Ⅱ类错牙合畸形基本情况
患者男，初诊年龄24岁，主诉嘴突，求治。
临床检查（图1、2）
图1治疗前面像及口内像
口外检查：患者为突面型，可见下颌后缩。
口内检查：恒牙列；双侧磨牙远中尖对尖关系；前牙深覆牙合Ⅱ度，覆盖8mm；上牙列拥挤3mm，下牙列拥挤3mm；上中线正，下中线右偏约1mm。
图2治疗前头颅侧位片及曲面体层片
诊断：安氏Ⅱ类。毛氏Ⅱ类2分类+Ⅳ类1分类+Ⅰ类1分类。骨型为Ⅱ类高角。
矫治设计与矫治过程
矫治设计
①初步确定使用正畸正颌联合治疗，减数14、24、34、44，使用直丝弓矫治技术；
②下颌使用种植体强支抗；
③排齐牙列，关闭下颌拔牙间隙；
④改善侧貌。
矫治过程
该病例疗程共43个月（年8月~年3月）：
①使用0.～0.英寸×0.英寸NiTi丝排齐整平，后牙种植体矢状向控制，此后0.英寸×0.英寸方丝滑动法关闭下颌间隙；
②手术中上颌LefortI型分块截骨关闭拔牙间隙，下颌BSSRO+颏成型术+双侧下颌角修整术；
③术后正畸精细调整咬合关系；
④拆除矫治器，保持。
矫治结果
图3治疗后面像及口内像
图4治疗后头颅侧位片及曲面体层片
患者矫治后（图3、4），上下牙列整齐，前牙覆牙合覆盖正常，磨牙呈中性关系，上、下中线正，双侧后牙尖窝关系良好。
患者侧貌得到明显改善。
治疗后1年复诊，面型如图5所示。
图5治疗后1年面像及口内像
临床体会
骨性Ⅱ类错牙合往往表现出上颌前突下颌后缩，治疗前多数患者下颌前牙唇倾代偿，上颌前牙牙轴较直立。患者常表现为突面型、颏部紧张、开唇露齿等。严重影响面型美观更有甚者合并气道狭窄，影响健康。
本病例中患者下颌前牙明显唇倾代偿，上颌明显开唇露齿，术前正畸通过拔除下颌第一前磨牙去代偿，纠正下颌牙轴唇倾度，拔除上颌第一前磨牙于术中分块截骨关闭拔牙间隙同时回收上颌骨，下颌骨前移并配合颏成型达到纠正骨性畸形、纠正开唇露齿，改善面型的目的。
病例2骨性Ⅲ类错牙合畸形基本情况及矫治过程
患者女，初诊年龄20岁，主诉“地包天”求治。
临床检查（图6~8）
图6治疗前面像及口内像
图7治疗前头颅侧位片及头颅正位片
图8治疗前曲面体层片
口外：颏部居中，面部对称，面下1/3过长，凹面型。
口内：恒牙列，双侧磨牙完全近中关系。前牙深覆牙合Ⅱ度、反覆盖3mm。上中线正，下中线右偏1mm。上牙列拥挤2mm，下牙列拥挤5mm。
双侧颞下颌关节未及弹响及压痛，余未见异常。
矫治过程中（图9）
图9治疗中面像及口内像
矫治结果及临床体会
矫治结果
患者侧貌改善明显。牙齿排列整齐；磨牙关系完全远中；前牙覆牙合覆盖正常；咬合良好（图10~12）。
图10治疗后面像及口内像
图11治疗后头颅侧位片及头颅正位片
图12治疗后曲面体层片
临床体会
骨性Ⅲ类错牙合是一种常见的严重骨性畸形，黄种人中发病率较白种人以及黑人高。骨性Ⅲ类往往表现出上颌后缩伴或不伴下颌前突。患者常表现为凹面型、新月脸。严重影响面型美观以及患者的心里健康。
患者上颌存在代偿性唇倾，因此术前正畸通过拔除上颌第一前磨牙内收上前牙，纠正其轴倾度。下颌前牙存在代偿性舌倾，进行术前正畸去代偿治疗时，需要唇倾移动下前牙。虽然上述两项操作加重了前牙反牙合，但是手术移动颌骨后可获得更加理想的咬合关系以及更美观的面型。
作者简介周彦恒，北京大学口腔医学院教授、主任医师、博士生导师。北京大学口腔医学院（原北京医科大学）医学博士，香港大学口腔正畸高级文凭，美国宾夕法尼亚大学访问教授，美国凯斯大学兼职教授；世界正畸联盟（WFO）执委会执委，中华口腔医学会正畸专业委员会主任委员，中国美容与整形医师协会口腔医师分会副主任委员，美国正畸学会会员、欧洲正畸协会会员、世界牙科研究会会员。主要临床研究方向为：成人正畸、牙周病正畸治疗、正畸-正颌联合治疗、微螺钉种植体支抗、个体化舌侧正畸及隐形矫治等。
刘伟涛，北京大学口腔正畸学博士，现任赛德阳光口腔正畸中心主任。原医院正畸专科医师、口腔正畸专家，为美国华盛顿大学访问副教授、世界正畸联盟专科会员、美国正畸学会会员、《欧洲正畸学杂志》审稿专家、美国西北华人口腔医学会会员、中华口腔医学会正畸专委会专科会员、中华口腔医学会会员、美国Tweed国际正畸研究基金会会员、北京市首批医疗整形美容主诊医师（美容牙科）、隐适美（Invisalign）无托槽隐形矫治技术中国地区首批认证医师。
周绍楠，北京大学口腔正畸学博士，医院正畸专科医师，世界正畸联盟（WFO）专科会员、中华口腔医学会正畸专委会（COS）专科会员、中华口腔医学会（CSA）会员，Tweed中国中心执行秘书、Tweed中国中心教官，隐适美（Invisalign）矫治技术中国地区首批认证医师，Invisalign无托槽矫治技术认证讲师。临床专长：成人错牙合畸形的综合治疗；牙周炎正畸的综合治疗；儿童错牙合畸形的早期正畸治疗。
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