作者姓名：陈江浩，胡开进，周宏志，丁宇翔

作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安

通讯作者：丁宇翔，电子信箱：yxding

摘要：

引起牙槽骨缺损或缺失的口腔局部原因主要包括在牙槽突部位实施外科手术时引起局部组织过度或意外损伤、拔牙后牙槽骨废用性吸收、牙源性炎症及牙外伤、颌骨囊肿及肿瘤。其中，牙外伤及牙源性炎症是引起牙槽骨缺损或缺失的最常见口腔局部因素。本文将对牙外伤及牙源性炎症引起牙槽骨缺损或缺失的原因、预防措施及对已造成牙槽骨缺损或缺失的处理方法进行说明，以期为临床工作者在处理相关问题时提供帮助。

关键词：

牙槽骨缺损；牙槽嵴保存；骨移植

引起牙槽骨缺损或缺失的口腔局部原因主要包括在牙槽突部位实施外科手术时引起局部组织过度或意外损伤、拔牙后牙槽骨废用性吸收、牙源性炎症及牙外伤、颌骨囊肿及肿瘤。其中，牙外伤及牙源性炎症是引起牙槽骨缺损或缺失的最常见因素。牙槽骨的缺损或缺失将导致牙齿的松动乃至丧失，严重影响口腔的功能、美观及全身健康。此外，不同程度的牙槽骨缺损及牙槽嵴的高度降低和宽度变窄，也不利于种植体的植入［1-2］。本文将对牙外伤及牙源性炎症引起牙槽骨缺损或缺失的原因、预防措施及对已造成牙槽骨缺损或缺失的处理方法进行说明，以期为临床工作者在处理相关问题时提供帮助。

引起牙槽骨缺损或缺失的主要原因是牙外伤及牙源性炎症。

1.1牙外伤恒牙外伤多发生在7~12岁，最常发生在上颌前牙［3］，合并骨组织损伤的发生率约为4.8%［4］。外伤导致牙体、牙列及牙槽骨的缺损，影响牙齿正常功能、美观，若不及时修复，会增加患者心理负担，也会增加进行永久性修复的难度。

1.2根尖周病牙髓根尖周病是口腔常见的多发病，可引起牙齿及颌面部剧烈的疼痛和肿胀。根管治疗术是牙髓根尖周病的有效治疗方法，但即使经过完善的根管治疗，患牙仍存在4%~15%的失败率［5］。经过反复多次常规根管治疗，根尖周病变仍迁延不愈的病例称为难治性根尖周炎［6］，表现为复发性根尖周脓肿和进行性骨质破坏，并导致牙槽骨缺损和牙齿丧失。

1.3牙周炎牙周炎是牙周组织的慢性进行性破坏性疾病，牙周膜、牙槽骨和牙骨质都受到损害时，除形成牙周袋外，最终因支持组织破坏，尤其是牙槽骨丧失而导致患者牙齿明显松动而最终予以拔除或脱落，严重影响患者的生活质量。牙周炎已成为我国成年人牙齿缺失的首要因素［7］。这些疾患如果不能得到及时有效的预防和处理，常造成牙槽骨丧失，影响日后的修复。

2.1牙外伤积极预防儿童牙外伤非常有必要，具体措施包括：（1）强化安全教育，提醒儿童在参加高危险或激烈的运动时要戴用牙合垫或牙托，养成保护牙齿的好习惯；（2）对伴有前牙前突的儿童，由于其前牙牙折的发生率较高，要及时进行矫正治疗，以降低前牙牙折发生率；（3）日常生活中，家长要注意对儿童的监护与教育；（4）对于受损的牙槽骨壁，能保留的尽量保留；（5）有感染的骨壁，不能保留者应尽早去除，避免因炎症导致周围骨壁吸收。

2.2根尖周炎慢性根尖周炎的发生主要是来自牙体、牙髓的感染。因此，应着重预防，大力宣传和普及口腔卫生知识，提高人们的防病治病意识，及时治疗牙体牙髓病。显微外科手术器械、矿物三氧化物凝聚体（MTA）倒充填材料的应用，能对根尖细微结构进行准确定位和精细处理，改善根尖组织愈合微环境，诱导根尖周骨组织再生，可提高难治性根尖周炎的远期疗效和患牙保存率［8］。

2.3牙周炎牙周炎的预防需考虑菌斑、咬合创伤、宿主反应、环境因素、遗传基因等综合因素。但消除菌斑、牙石以及其他局部刺激因素，消除牙龈的炎症，仍是最根本且行之有效的手段。对于已患牙周炎者，更应强调早诊断、早治疗和恰当、彻底的综合治疗，以阻止病损的加重和发展。对于炎症导致牙槽骨组织严重破坏而无法保留的患牙，则必须尽早拔除，再采用适当的材料和手术方法重建骨组织的缺损，修复失牙，重建牙齿的生理功能。

对于不能保存的患牙及时拔除，并于拔牙后直接于牙槽窝内进行骨移植，具有操作简便、创伤小、材料来源丰富等优点，也是目前临床上最常用的保持牙槽嵴高度及宽度的方法［9-10］。目前流行的牙槽嵴保存术多采用异种骨移植+屏障膜+滑行瓣或游离组织瓣关闭拔牙创［11］。拔牙后在拔牙窝内充填植骨材料后，在表面覆盖一层屏障膜，一方面可防止充填材料溢出，使其在牙槽窝内占位，完全使新骨充填；另一方面亦可防止牙龈成纤维细胞的长入而影响骨愈合。转瓣手术对于拔牙位点软组织的保存有利，可为取得最终的良好美学效果打下基础。采用上皮-上皮下结缔组织瓣移植关闭拔牙创，避免在拔牙创处行翻瓣手术，使拔牙创膜-龈联合保留在原位，可增厚唇侧软组织和边缘龈［12］。也可采用旋转腭瓣覆盖拔牙创，有效保护牙槽骨高度、宽度，并且在最终修复中取得理想的唇侧龈缘和牙龈乳头形态［13］。但是，上述方法存在明显不足：（1）通过转瓣手术关闭拔牙创时可因翻瓣导致术区骨质破坏吸收；（2）通过转瓣手术关闭拔牙创时常需附加切口，增加手术创伤，导致术区前庭沟变浅等。（3）通过游离腭侧软组织瓣移植关闭拔牙创时需开辟新的术区，创伤大、手术时间长，增加患者痛苦且游离组织瓣不易存活，可导致最终手术的失败。

异种骨是从其他种类动物骨骼中提取的，经过加工处理的骨移植材料。目前由瑞士盖氏公司生产的Bio-Oss植骨颗粒（去蛋白牛骨基质），因不含任何有机成分，非常疏松易碎，作为骨缺损的填充材料表现出良好的骨引导性，在临床上得到了广泛的应用，但其成本高、价格贵，难以被我国广大患者所接受。为减少患者的经济负担，我们选用我国自主研制的植骨材料秦川牛骨替代Bio-Oss植骨颗粒行牙槽嵴保存术，通过临床验证，取得了与Bio-Oss植骨材料同样的临床效果［14］。

我们在使用国产植骨材料的基础上对传统植骨手术方法进行了改良，即不需增加任何切口，不用翻瓣，在牙槽窝内植入材料后，在其表面覆盖一层屏障膜即可，屏障膜表面不需严密缝合。具体操作步骤如下：（1）首先对患者植入前评估，无手术禁忌证后，术前0.5h服用广谱抗生素，常规消毒，采用阿替卡因肾上腺素注射液进行局部浸润麻醉。（2）采用微创拔牙方法，牙龈分离器分离牙龈并使用拔牙钳小心拔除牙齿，尽量减少唇舌向摇动，减少对牙齿周围骨组织的损伤，遇到多根牙拔除时用高速手机分根和截冠，如有肉芽组织则用刮匙仔细去除。（3）将植骨材料与拔牙缺损处取得的血液混合，使用大小合适的器械（如骨膜分离器或刮匙）将植骨材料充填至牙槽窝内并进行适当的塑形，植骨材料放入的量应充满牙槽嵴顶而不溢出。（4）将缺损区血液润湿的可吸收生物膜，依据牙龈瓣的形状进行塑形，并置于牙槽嵴植骨区黏膜下方，覆盖牙槽窝内的植骨材料，使植骨材料、可吸收膜和周围骨壁“跨骑”式贴合，用“8”字缝合法尽量将拔牙创两侧软组织瓣在无张力状态下缝合，以固定可吸收膜。（5）植入后口服抗生素3d，1周后拆线。观察术后创口愈合情况，以及有无排异反应（肿胀、炎症等局部症状，充填物向外溢出，肉芽组织增生等）。术后1、12、24周复诊，可拍摄全口曲面断层片或三维螺旋CT，观察植骨区骨组织影像情况，并利用三维CT直接测量牙槽嵴顶宽度及高度。

要取得牙槽骨重建的良好效果，在将植骨材料用于拔牙创骨缺损修复时，应注意以下几点：（1）病例选择适当，术区有严重感染者不宜使用；（2）材料填充时需遵从无菌操作要求；（3）将与血液混合的植骨材料覆盖移植区时，可适当填压，使材料完全填入缺损腔隙中；（4）用“8”字缝合法尽量将拔牙创两侧软组织瓣在无张力状态下缝合，避免生物膜破裂，从而起到创造相对封闭环境的目的；（5）术后1周使用漱口水含漱，以预防感染。而且当牙槽骨缺损大于5mm时，牙槽嵴保存术可明显提高牙槽嵴骨量，并为延期种植提供良好条件［15］。操作步骤见图1。

改良式牙槽嵴保存术操作方法简单，创伤小，在严重骨缺损的病例中能明显改善牙槽骨的高度和丰满度，取得良好的效果，是目前比较理想的牙槽骨功能保存与重建技术。而天然煅烧骨修复材料填充在骨缺损部位能促成新骨形成，与新骨整合，完成骨缺损部位修复，并且骨缺损部位修复后骨密度与正常骨组织相当，无严重不良反应，使用安全有效。

参考文献略

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