本文原载于《中华口腔医学杂志》年50卷10期

摘要目的提出评价牙槽突裂植骨疗效的三维分级标准，完善Bergland评价系统。方法本研究选择于年1至4月在北京大学口腔医学院·医院就诊的单侧完全性唇腭裂患者40例，均在二期牙槽突裂植骨术后3个月拍摄植骨区牙槽突局部锥形束CT片，提出牙槽突高度分级（H-Ⅰ~H-Ⅳ级）、厚度分级（T-Ⅰ~T-Ⅳ级）、牙槽突综合分级（H+T）及临床成功标准（高度和厚度总分级均为Ⅰ或Ⅱ级时，属于临床成功型）。结果33侧植骨区牙槽突高度为临床成功型（18侧H-Ⅰ级和15侧H-Ⅱ级），牙槽突厚度属于临床成功型（总分级为T-Ⅰ级或T-Ⅱ级）共有25侧。结论牙槽突裂植骨疗效的三维评价方法能够更全面地评价牙槽突植骨的真实情况，尤其是牙槽突厚度。

牙槽突裂植骨术自Boyne和Sands首次提出以来，已成为唇腭裂患者修复牙槽突裂的主要手段。Bergland等的分级标准作为评价牙槽突裂植骨疗效的金标准，得到了世界唇腭裂序列治疗专家们的广泛认可。但传统二维影像学评价方法无法获得植骨区牙槽突厚度信息，不能完整评价植骨疗效。目前尚无国际公认的使用锥形束CT评估牙槽突裂植骨疗效的分级标准。本研究目的在于提出评价牙槽突裂植骨疗效的三维分级标准，以更好地指导唇腭裂患者的正畸临床治疗。

本研究经北京大学医院生物医学伦理委员会审核（批准号：PKUSSIRB-13031），患者及家长均知情同意，并签署知情同意书。

一、临床资料

本研究选择年1至4月在北京大学口腔医学院·医院就诊的单侧完全性唇腭裂患者40例，其中男性26例，女性14例；年龄8~26岁，平均13.8岁。所有患者均在行二期牙槽突裂植骨术后3个月时拍摄植骨区牙槽突局部锥形束CT。锥形束CT扫描应用锥形束CT机NewTomVG(AperioServices，Italy）完成，扫描厚度1mm，平行于上颌平面，扫描范围从鼻底到上颌牙冠。获得的三维影像数据由锥形束CT设备自带的NewTomNNT图像软件进行处理。

二、锥形束CT三维分级标准

1．牙槽突高度分级（height，H）：与裂隙区邻牙长轴平行的平面作为参考平面，以此平面做唇（颊）舌向的平行移动，以观察锥形束CT植骨区各垂直层面内移植骨桥高度。然后以所有垂直面中牙槽突最高者作为牙槽突高度评价依据，并与正常牙槽突高度进行分级比较，即：H-Ⅰ级为裂隙部位牙槽骨高度基本正常；H-Ⅱ级为裂隙部位牙槽骨高度至少为正常高度的3/4；H-Ⅲ级为裂隙部位牙槽骨高度低于正常高度的3/4；H-Ⅳ级为裂隙部位无连续的骨桥（图1）。

图1三维分级评价标准流程

2．牙槽突厚度分级（thickness，T）：在经过植骨区邻牙根长轴的平面内将植骨区从邻牙釉牙骨质界至根尖进行垂直向四等分，依次为A、B、C、D区段（图2）。然后以与裂隙区邻牙根横截面平行的平面作为参考平面，将此平面做垂直向移动，观察各区段内移植骨桥厚度，并根据植骨区牙槽突厚度与邻牙牙根最大直径之间的关系对每一区段牙槽突厚度进行分级（图3），即：1级为植骨区骨厚度≥邻牙根直径；2级为植骨区骨厚度至少达邻牙根直径3/4；3级为植骨区骨厚度不足邻牙根直径3/4；4级为无连续骨桥形成。最终以每一区段内所有层面中牙槽突厚度最小者作为该区段牙槽突厚度分级类型。

图2牙槽突厚度评价标准牙槽突高度分段：植骨区邻牙间从釉牙骨质界至根尖4等分，依次为A、B、C、D区段

图3牙槽突厚度分级：比较植骨区牙槽突厚度与邻牙最大根直径间的关系，并分Ⅰ~Ⅳ级，黄线：邻牙最大根直径宽度；红线：植骨区最窄牙槽突厚度

根据B、C、D各区段牙槽突厚度分级情况，进一步获得牙槽突厚度总分级类型，即以B、C、D区段分级评价中的最差级别作为总分级类型（表1，图4,图5,图6,图7）。忽略A区段是因为牙槽突综合分级评价中已包含了高度指标。

图4植骨区锥形束CT冠状位图像示：牙槽突高度为H-Ⅱ级黄线：植骨区邻牙根长（釉质牙骨质界至根尖）；红线：植骨区骨桥高度

图5锥形束CT中获取不同区段内的牙槽突横断面图像　A:A区段冠状位；B:A区段矢状位；C:A区段轴位；D:B区段冠状位；E:B区段矢状位；F:B区段轴位；黄线：植骨区垂直4等分的分界线；用于划分A、B、C、D区段

图6锥形束CT中获取不同区段内的牙槽突横断面图像　A:C区段冠状位；B:C区段矢状位；C:C区段轴位；D:D区段冠状位；E:D区段矢状位；F:D区段轴位

图7对每一区段内的牙槽突厚度进行分级A:A区段为T-Ⅱ级；B:B区段为T-Ⅲ级；C:C区段为T-Ⅲ级；D:D区段为T-Ⅲ级，由于B、C、D区段中牙槽突厚度最差分级为T-Ⅲ级，故厚度总分级为T-Ⅲ级

3．牙槽突综合分级：根据牙槽突高度和厚度分级获得牙槽突综合分级，即：牙槽突综合分级＝H+T。牙槽突高度分级为H-Ⅱ级，厚度总分级为T-Ⅲ级，则综合分级为H-Ⅱ级＋T-Ⅲ级（图4,图5,图6,图7）。

4．临床成功标准：当牙槽突高度和厚度总分级均为Ⅰ或Ⅱ级时，属于临床成功型；Ⅲ或Ⅳ级时为临床失败型，表明植骨手术不成功。

三、统计学分析

由两名副主任医师以上的口腔正畸科医师采用上述评价方法，分别对样本资料进行独立评价分级。然后，应用SPSS16.0统计软件进行Kappa检验，比较不同评价者对同一样本评价结果的一致性。Kappa值≥0.75，说明评价一致性较好；Kappa值0.4，说明评价一致性较差。

锥形束CT扫描的40侧植骨区中，牙槽突高度为H-Ⅰ级者18侧，H-Ⅱ级者15侧，H-Ⅲ级者6侧，H-Ⅳ级者1侧。其中，18侧植骨区牙槽突高度为H-Ⅰ级者中，厚度总分级为T-Ⅰ级者10侧，T-Ⅱ级者5侧，T-Ⅲ级者3侧。15侧植骨区牙槽突高度为H-Ⅱ级者中，厚度总分级为T-Ⅰ级者7侧，T-Ⅱ级者3侧，T-Ⅲ级者4侧，T-Ⅳ级者1侧（表2）。

18侧植骨区牙槽突高度为H-Ⅰ级和15侧H-Ⅱ级者中，其牙槽突厚度总分级为T-Ⅰ级或T-Ⅱ级者分别有15侧和10侧。在33侧植骨区牙槽突高度为临床成功型（包括18侧H-Ⅰ级和15侧H-Ⅱ级）中，牙槽突厚度属于临床成功型（总分级为T-Ⅰ级或T-Ⅱ级）共有25侧。

两名评价者分别对植骨区牙槽突情况进行独立评价分级，高度、厚度和综合评价结果的Kappa值均0.75，说明两名评价者对植骨区牙槽突情况的评价结果具有较高的一致性。

唇腭裂二期牙槽突裂植骨术的重要目的是恢复牙槽突裂隙部位的三维牙槽突结构，为正畸移动裂隙侧牙齿至原牙槽突裂隙部位创造条件。为确保正畸治疗的顺利进行，仅了解牙槽突高度是不够的，还需要了解裂隙部位植入骨成活后的唇腭向厚度及未来正畸牙移入后牙根被牙槽骨包围的情况。

目前评价牙槽突植骨术疗效的主要是影像学标准，如上颌前部颌片、全口曲面体层X线片、上颌体腔X线片、裂隙部位根尖X线片建立的。其中，Bergland牙槽突植骨分级标准一直被视为评价植骨疗效的金标准，通过将植骨术后上颌前部颌片或根尖X线片所示裂隙部位牙槽突高度与正常高度比较，并根据两者间比例关系分级，从而获得4种临床分型。但因该法过于依赖尖牙的萌出，仅能在尖牙萌出后使用，故在混合牙列时期难以评估。Witherow等、Kindelan等和Long等相继提出了评价方法，但都存在一定的局限性。虽然传统X线检查具有简单、经济、低辐射的优点，但因照射区域放大、角度偏移、标志点重叠等影响评估结果。而且，传统二维影像学资料只能评价牙槽突高度，无法反映牙槽突唇腭向厚度，以往的二维评价方法中只是将牙槽突厚度默认为至少达裂隙区邻牙根直径，也是本研究采用锥形束CT评价时牙槽突厚度为1级者，但其实际情况并不清楚。根据本研究锥形束CT检查结果，18侧植骨区牙槽突高度为H-Ⅰ级者中，牙槽突厚度总分级为T-Ⅰ级者有10侧，T-Ⅱ级者有5侧；15侧植骨区牙槽突高度为H-Ⅱ级者中，牙槽突厚度总分级为T-Ⅰ级者有7侧，T-Ⅱ级者有3侧。以往常用的牙槽突裂植骨疗效的评价方法均是建立在传统二维影像学基础上，不可避免地造成了三维信息的缺失，尤其是在牙槽突唇腭向厚度方面。然而，植骨区的牙槽突厚度对于正畸牙移动关闭缺牙间隙或进行植骨区的种植体修复极为重要，是其临床治疗成功的必要条件。如果对于存在牙槽突厚度不足的植骨区贸然进行缺隙区的正畸牙移动和种植修复治疗，很有可能直接导致临床治疗失败。因此，正确判断植骨区牙槽突厚度对于获得良好的临床治疗效果极为重要，但这在对于忽略牙槽突厚度信息的传统二维影像学评价方法中无法实现。

20世纪80年代初随着CT问世，在三维方向上显示牙槽骨的结构和形态成为可能。CT检查用于评价牙槽突裂植骨疗效的最大优势就在于能获得唇腭向信息，使评价结果更为准确可靠。Feichtinger等对患者牙槽突裂隙部位术前和术后CT影像进行比较，贾绮林等]采用CT评价牙槽突裂植骨术后疗效，均显示CT影像及CT三维重建能够提供裂隙部位可靠的三维信息，尤其是唇腭向信息。Iino等从植骨区剩余骨高度、骨宽度、鼻侧骨宽度三方面对CT和牙片进行了对比，提出了一个基于垂直向和鼻底的评估方法。但由于目前还没有国际公认的用于评估牙槽突裂植骨疗效的三维评价标准，所以大多数学者仍然采用Bergland分级方法。

本研究中提出的牙槽突裂植骨疗效的三维评价标准，包括了牙槽突高度和厚度两部分内容，评价较为完整、全面。在牙槽突厚度评价部分，结合四个区段内的牙槽突厚度进行综合分级。首先，根据植骨区牙槽突厚度与邻牙牙根最大直径的关系对每一区段牙槽突厚度进行四个等级的划分。然后，以B、C、D区段牙槽突厚度分级评价中的最差级别作为牙槽突厚度总分级类型。结合分级结果获得牙槽突植骨的三维综合分级类型，并判断植骨手术成功与否。在划分厚度总分级标准时仅参考B、C、D区段内牙槽突厚度情况。由于在Bergland分级中高度Ⅰ、Ⅱ型者均为临床成功型，即牙槽突高度至少达正常高度的3/4，对于锥形束CT中高度为H-Ⅰ级或H-Ⅱ级的植骨区，A区段情况并不影响植骨成功与否的判断，只要B、C、D区段牙槽突厚度为1、2级，即厚度至少达邻牙根直径3/4，则该植骨疗效仍属于临床成功。另外，在BerglandⅡ型中牙槽骨充满根颈3/4区域（默认牙槽突厚度≥邻牙根直径），相当于锥形束CT影像中A、B、C区段内牙槽骨厚度为1级，D区段内无连续骨桥形成的情况。按照锥形束CT评价标准，牙槽突高度约为正常高度的3/4，属于高度H-Ⅱ级；但D区段厚度为4级，故厚度总分级为T-Ⅳ级。因此综合分级为H-Ⅱ级＋T-Ⅳ级，属于临床失败型。此时，三维评价的临床结果与Bergland评价结果矛盾。如单纯分析植骨区牙槽突的高度和厚度，对于高度达正常3/4且厚度达邻牙根直径应属于临床成功型，但结合临床实际治疗需要，植骨区的根尖1/4区只有存在足够厚度的牙槽骨，牙齿才能顺利移动到缺隙区，因此本研究中的三维评价标准更能准确可靠地反映植骨区情况，利于指导临床治疗。

此外，本研究中采用的锥形束CT可以在各角度、各层面显示二维及三维的图像信息，避免了图像的重叠。容积成像的原理使得锥形束CT成像与实物等大、无变形，且对拍摄的头位要求低。与传统CT相比，具有放射剂量低、空间分辨率高、扫描时间短、设备成本低等优势。在临床及科研中有广阔的应用前景和较高的应用价值。

本研究中提出的牙槽突裂植骨疗效三维评价标准，综合了牙槽突高度和厚度双重分级标准，全面细致地反映植骨区情况，并重点对牙槽突厚度进行了分级评价，弥补了传统二维影像学评价方法在骨厚度方面的不足，完善了Bergland二维分级方法，更为全面可靠。

(本文编辑：李季)

(收稿日期：-10-31)

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