作者：李率
医院种植科
概述上颌前牙区又称美学区，如何获得满意的种植美学效果，突出的焦点集中在该种植位点保存或重建的三维骨结构上。更有学者明确指出，种植位点骨的三维结构，是种植美学的基调。在唇侧和舌侧牙槽突骨板骨折的病例中，唇/舌侧牙槽突发生相应的骨吸收。长期的临床经验告诉我们，唇侧和舌侧骨板的低位骨折，任其常规牙槽窝愈合，会导致三维方向的骨缺损。根据ITI机构的SCA分类，伴有垂直和水平骨缺损的病例，则是复杂和高难度病例，美学风险极大。即刻种植无法预防和避免骨吸收。
在本病例中，我们采用符合富血小板纤维蛋白（PRF）技术的牙槽窝位点保存技术，最大限度保存局部骨量。以及采用轮廓扩增的引导骨再生（GBR）技术同期种植重建了种植位点的三维骨结构，通过暂时冠诱导穿龈轮廓和牙龈乳头形态，最终获得患者满意的美学修复。
患者基本情况女性，27岁。以“右上前牙桩冠修复11年，脱落1周”为主诉前来就诊。
11年前，患者前牙外伤，医院行11、21、22根管治疗及11桩冠修复。1周前11桩冠脱落，医院修复科就诊，以“11牙槽突骨折”的诊断，无法保留11残根，建议拔除，而前来就诊。
既往体健，否认系统性疾病史及药物过敏史。
临床检查可见11残根，21、22牙冠变色。前牙区咬合略紧，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上颌右侧中切牙颊侧根颈1/3骨板折裂。21、22根尖病变，前牙区牙槽突根方骨量不足。
图1初诊临床全口照
图桩冠脱落
图3初诊时锥形束CT（CBCT）图像
图4初诊时邻牙情况
图5初诊CBCT影像
图6舌侧骨缺损的3D重建
诊断与分析诊断
①右上中切牙牙槽突骨折（？）；②左上中切牙、侧切牙慢性根尖炎；③Ⅱ度深覆牙合。
病例特点与难点
①桩冠修复失败后的三维骨缺损（颊/舌侧骨板折裂、牙槽骨根方骨量不足）；②年轻女性，美学要求较高；③邻牙根尖周病变；④轻度深覆牙合，咬合略紧。上颌骨基底骨骨量不足，正畸医师不建议矫正。
治疗设计
①正畸会诊，希望下前牙下压，改善咬合紧，深覆牙合；②左上中切牙、侧切牙根管治疗，必要时行根尖手术，贴面修复改善美观；③右上中切牙牙槽窝位点保存，根据牙槽嵴骨量保持情况，确定二期种植和植骨以及必要的软组织整理和塑形。
治疗过程1.正畸科医师会诊，因患者上颌牙槽骨基底骨骨量不足，多数牙齿唇侧骨板不足或缺失，正畸风险大而建议放弃正畸治疗。
2.因无法进行正畸治疗，故需要合理的种植位点和修复方式，以适应患者的咬合情况。
3.牙体牙髓科医师会诊，进行左上中切牙、侧切牙根管治疗后随访，根据愈合情况决定是否进行根尖手术。
4.右上中切牙牙槽窝位点保存+富血小板纤维蛋白（PRF）技术。
5.6个月后行种植+引导骨再生（GBR）。
6.愈合4个月后，行软组织增量和塑形，择期永久修复。
7.愈合期内，以马里兰桥或压膜过渡义齿临时修复。
8.左上中切牙、侧切牙贴面修复改善美观。
图7微创拔牙
图8位点保存——植入胶原骨
图9PRF技术及缝合
图10根充及拔牙后CBCT
图11拔牙后的CBCT
图12愈合后的局部情况
图13愈合后的局部骨组织情况
图14种植及骨增量
图15胶原膜的固定
图16术后即刻
图17二期手术后的局部情况
图18二期手术后的局部情况
图19暂时冠
图20暂时冠戴入时
图21暂时冠戴入8周复查
图22戴牙后1年邻牙贴面
图23戴牙时CBCT
图24戴牙后1年CBCT
所使用材料①Bio-col（Bio-OssCollagen?）；②NobleReplaceNP（3.5mm×13mm）；③PRF（自体血液提取）；④Bio-Oss?；
⑤NobelProcera全瓷修复。
治疗结果①左上中切牙、侧切牙经根管治疗后，根尖病变随访期内缩小并逐渐消失，避免了进一步的根尖手术；
②右上中切牙牙槽窝位点保存+PRF技术治疗，避免了牙槽嵴可能发生的三维方向骨缺损，极大限度保持和原位重建局部骨量；
③在种植位点软组织和硬组织无缺损的情况下，在较佳的三维位点植入种植体，同期GBR行轮廓扩增的骨增量技术，应用低替代率的骨代用品，获得较好的长期稳定性；
④左上中切牙、侧切牙贴面修复美学效果较好；
⑤经过治疗和口腔健康宣教，患者口腔卫生情况得到较大提高；
⑥在妊娠期龈炎时，修复体和天然牙周围的牙龈不同程度受累，但是种植修复体周围牙龈稳定，点彩未消失。
临床总结①适宜技术的选择，序列治疗计划的选择、制定和执行，在口腔种植美学修复中具有很重要的意义。
②锥形束CT在口腔种植的临床诊断和治疗设计中起到了重要的作用。
③符合PRF技术的牙槽窝位点保存技术，充分应用了PRF技术在软组织愈合上的优势。经PRF膜技术在封闭牙槽窝的同时，促进牙龈上皮的生长。在局部软组织愈合的条件下，进一步促进骨组织的生长。从而最大限度地保存了种植位点的骨量。
④轮廓扩增的GBR技术使用过增量的植骨，自体骨+低替代率骨代用品+可吸收胶原膜+可靠的膜钉固定技术，从而重建出种植体周围健康的软硬组织形态。
⑤暂时冠技术，对于穿龈轮廓的诱导和成型具有良好效果。
⑥经过序列治疗的种植修复，具有较好的美学效果和长期稳定性，在妊娠期龈炎，随着激素水平的变化，上颌前部美学区天然牙和修复体周围出现不同程度的水肿，但是种植体周围牙周健康，点彩存在。
专家点评周磊教授：
位点保存技术包含软组织与硬组织的保存。通常牙缺失后牙槽嵴在1个月之内软组织修复重建，而硬组织尚未明显吸收。但这个时期如不给予人为干预，软组织修复常陷于牙槽窝内，形成凹陷，不利于植入种植体后的软组织成形及伤口的关闭。
国际口腔种植学会前任主席Buser介绍的完整的位点保存技术是：拔牙后植入胶原骨，1个月以后软组织重建修复形成较为丰满的外形，然后再切开，将牙槽窝内残存的胶原骨刮除，植入骨粉3~6个月后再行种植体植入，这样确保了拔牙位点丰满的外形。
软硬组织修复重建分两步进行的原因是：胶原骨有较好的细胞趋化特性，可促进邻近的牙龈组织生长进入，但胶原骨会较快吸收，在其完成诱导软组织生长任务后，更换为吸收速率较低的充填材料（Bio-Oss小牛无机骨粉）更利于硬组织的修复重建及重建后稳定性；如直接选用吸收速率较低的充填材料一次完成位点保存，由于软组织量不足，在牙槽嵴顶部常难维持骨粉的位置。
该病例属于软组织的位点保存，可看到，二期手术时，软组织已较丰富，但翻开后可见硬组织，既无明显的重建也无明显的吸收，在植入种植体后，可将伤口理想地关闭。
（该病例为第三届BITC金奖病例，已收录于人民军医出版社出版的《中国口腔种植临床精粹（年卷）》中）作者简介李率，博士，医院种植科副主任医师，年毕业于西安交通大学口腔医学专业，获学士学位，年毕业于医院口腔颌面外科专业（口腔种植学方向），获博士学位，-年美国宾夕法尼亚大学牙科学院访问学者、博士后；年起于医院种植科工作。多次获得全国种植病例大赛最高奖项。
（另见“中国医学论坛报·今日口腔”第80期05~06版）
今日调研！
你对数字化正畸怎么看？调查在此↓
（长按图片可自动识别进入）
也可点击
当然，不是白参与哟~
★凡参与者将获得
年度《今日口腔》
正畸专刊（电子版·PDF格式）
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
北京白癜风哪治的好北京看白癜风的医院