作者姓名：李元，胡开进，薛洋
作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，医院，西安
通讯作者：薛洋，电子信箱：xueyangfmmu
live.cn摘要：
造成牙槽骨不可逆性损伤及缺失的原因包括全身因素及局部因素，而因牙槽外科手术导致的牙槽骨缺损和缺失是常见的局部因素之一。本文就牙槽外科手术导致的牙槽骨缺损及缺失的原因、如何预防牙槽外科手术造成的牙槽骨及软组织过度或意外损伤以及如何选择正确的手术方法来避免牙槽骨及周围软组织的损伤进行叙述，为临床医生实施正确的牙槽外科操作提供参考。
关键词：
牙槽骨；损伤；牙拔除术；微创技术
牙槽骨是颌骨包绕和支持牙根的部分，是牙齿存在的前提和基础，牙槽骨一旦缺失，必将导致牙齿的松动乃至丧失，不但严重影响口腔的功能及美观，更会危害全身健康。据第三次全国口腔健康流行病学调查报告显示，全国65～74岁老年人的牙槽骨缺失率高达86%［1］。传统牙槽外科手术常造成牙槽突软硬组织的过度损伤，因而是导致牙槽骨缺损或缺失的重要局部因素。本文就牙槽外科手术导致的牙槽骨缺损及缺失的原因、如何预防牙槽外科手术造成的牙槽骨及软组织过度或意外损伤以及如何选择正确的手术方法来避免牙槽骨及周围软组织的损伤进行叙述，为临床医生实施正确的牙槽外科操作提供参考。
1牙槽外科手术造成牙槽骨及软组织过度或意外损伤的原因1.1器械选择不当传统牙槽外科手术往往需要使用榔头、骨凿及劈冠器等器械进行手术操作，不但去骨量难以精确控制，而且还常造成牙槽突及周围软硬组织的过度或意外损伤。特别是在牙拔除术中，传统的牙钳、牙挺由于与被拔除患牙的牙冠不匹配，或选用厚钝的牙挺在插入、旋转拔除牙根的过程中常会导致牙槽骨的压缩和折裂。
1.2方法选择不当传统牙槽外科手术常常需要对软组织进行切开、翻瓣，若需要暴露牙根者还需进行去骨，这就不可避免地造成了牙槽骨及周围软组织的损伤。现已有研究表明，软组织瓣对牙槽骨神经支配具有不可或缺的重要性，翻瓣过程中由于分离黏骨膜瓣使牙槽骨直接暴露于外界，造成牙槽骨血运的减少并影响其神经支配，一旦翻瓣将会造成牙槽骨的不可逆性吸收。反复的外科手术可以改变牙龈软组织的结构与形态，不利于角化龈宽度的维持［2-3］。同时也在一定程度上影响了骨膜下成骨，使得牙槽骨吸收率相较未翻瓣者增高［4］。此外，去骨则是对牙槽骨完整性的直接性破坏，更会使牙槽骨产生过度损伤。
1.3手术理念不正确传统的牙槽外科手术理念主要是以去除患者口腔内病灶、治疗牙及牙槽疾患为目的，不注重牙槽骨及周围软组织的保护。但随着种植技术的发展和人们生活水平的提高，牙槽骨及其周围软组织对修复及美观起到了重要的作用，因而必须采用微创的手术理念。现代牙槽外科手术不但应治疗牙及牙槽疾患、去除患者口腔内局部病灶，对于手术过程中牙槽骨及周围软组织的保护和保存也同等重要。
2在牙槽外科手术中如何预防牙槽骨过度及意外损伤2.1选择正确的手术器械选择合适、正确及微创的器械能够极大地保护术区牙槽突的软硬组织。现将目前常用的微创操作器械介绍如下。
2.1.1微创拔牙钳与传统拔牙钳相比，微创拔牙钳具有以下特点：（1）按照牙齿的解剖形态进行精确的设计，更符合牙体解剖外形，更易于贴合牙体表面，从而减少误夹牙龈、牙槽骨及邻牙的可能；（2）钳喙部经改良后更薄，能更深入牙槽窝夹持深部牙根；（3）波纹状或锯齿状的工作端能增大牙钳与牙面的摩擦力，使夹持更加牢靠并且不易形成应力集中［5］。
2.1.2微创牙挺微创牙挺亦称微创拔牙刀，其相较传统牙挺具有以下特点：（1）尖端工作刃菲薄且锋利，刃的形态和弧度紧贴牙根，术者在操作时能轻松地插进牙周间隙；（2）主要利用楔入和旋转的力量切断牙根周围的牙周膜韧带，可避免因传统器械的杠杆作用或用力过大而导致的牙槽骨损伤。
2.1.3外科专用切割设备目前临床上广泛采用的外科专用切割设备为气动式外科专用切割手机，其能较好地达到精确切割的目的。气动式外科专用切割手机具有以下特点：（1）手机头部呈45°仰角，并且体积较小，易于口腔深部手术的操作；（2）冷却水呈柱状直接喷于切割钻头部，可提高冷却效果，同时减少对视线的阻挡；（3）手机喷出的气体向四周及上方分散，避免了直接喷进创口而造成感染和皮下气肿；（4）可避免暴力操作导致的牙槽骨及周围软组织过度或意外损伤，还可减少颞下颌关节及咀嚼肌损伤的可能性。外科专用切割手机应配合使用外科专用切割钻，外科专用切割钻具有以下特点：（1）较传统的裂钻更长，牙体切割能力更强；（2）切割钻切割效率高，可缩短手术时间、降低手术创伤［5］。在使用外科专用切割手机时，需要一些辅助器械如金属吸唾器、颊拉钩、骨膜分离器、橡胶咬合垫等进行术中配合，其可为手术的顺利进行提供良好的视野与入路。
2.2选择正确的手术方式在各种复杂牙拔除术中，摒弃传统拔牙器械及操作方法，应用微创拔牙技术及标准化的微创拔牙器械，不但可以将手术操作的创伤和患者的心理压力降到最低、减少术中及术后并发症的发生，更可显著减少拔牙操作对牙槽骨及牙龈软组织的损伤，在拔牙过程中即做到牙槽骨功能保存［6-7］。
2.2.1避免翻瓣研究发现，不翻瓣微创拔牙可以保持牙位的近远中牙龈乳头指数（PIS）均为Ⅱ级以上（即牙龈乳头1/2牙间隙）［8］。因此，微创牙槽外科技术在拔牙过程中，提倡通过分牙来最大限度地分解拔牙阻力，尽可能避免切开、翻瓣，以保留牙龈乳头原有的形态。
2.2.2避免去骨在拔牙过程中，去骨是不得已而为之的，应尽量保护骨组织。在骨阻力相同的情况下，微创技术拔除法的理念是尽量少地去除骨组织甚至不去除骨组织。术者可通过对牙体进行分割，准确地去除阻力，从而减少去骨量，控制手术创伤［9］。只有在拔除埋伏及阻生牙，翻瓣及去骨不可避免时，术者应根据X线片确定最小去骨量，并根据需要精确调控切削的方向和范围，准确去骨。大多情况下仅需去除咬合面骨质，并在患牙颊侧和远中骨壁磨出深的沟槽即可。这样，可有效避免牙槽骨高度的降低，减少机械性损伤。
2.3理念的转变牙拔除术是口腔外科最常见、最基础、也是应用最广泛的治疗性手术［5］。由于牙拔除术作为手术本身就是一种创伤，因此口腔医生在进行牙槽外科手术的过程中一定要转变操作理念，始终把微创放在首位，重视唇颊侧牙槽骨对美观的重要性，最大程度地减小和避免牙槽外科手术对牙槽骨及周围软组织的过度或意外损伤。
2.4操作过程中防止损伤的注意事项
2.4.1牙钳的使用前牙区唇侧骨板较薄，使用牙钳时应将牙钳尽可能深地向根方楔入，注意防止钳喙误夹牙槽骨而造成损伤；同时，在前牙拔除过程中也应避免产生对唇颊侧骨板明显的摇动力和挤压力，即改颊舌向摇动力为垂直向牵引力和轻微旋转力拔除患牙，并缓慢增加力度和幅度，避免使用暴力或过度的唇颊侧摇动力，以防止唇颊侧骨板的压力性吸收或折裂［10］。
2.4.2牙挺的使用使用牙挺时，应将近中颊侧骨板作为支点，而不是唇颊侧，同时结合楔力和轻微旋转力，尤其在前牙及前磨牙区要尽量防止以唇颊侧骨板作为支点，避免因牙挺撬动的力量及过度的杠杆力导致该区牙槽骨骨板的压缩和折裂［9］。前牙区一般为单根牙，阻力多来源于牙周膜韧带或根部牙槽骨，故在拔牙过程中可以采用微创拔牙刀等精细的微创器械切断牙周膜，轻柔地拔除牙齿。当根部阻力过大时，应减小牙挺的撬动力，避免造成下颌骨损伤。使用三角挺时，应选择正确的支点，防止过度用力而造成牙槽骨甚至颌骨损伤。
2.4.3微创技术的应用应用以气动式外科专用切割手机为主要器械的切割法拔牙，是目前最主要的、也是应用最为广泛的微创牙槽外科技术，其相较于传统的敲击法拔牙具有创伤小、操作精细、效率高、术后反应轻等优势。在应用切割法拔牙时，应尽可能不进行软组织的切开翻瓣，仅对需拔除的患牙牙体组织进行切割分牙，去除阻力。微创牙槽外科技术中分牙的目的是减小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除邻牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割。适用于各种复杂牙、埋伏牙，尤其是患牙有2个根以上，根分叉较大而难以拔除的牙齿。在微创拔牙过程中，采用冲击式气动手机对牙齿进行切割，其切割牙齿能力强，可在牙的各部位任意分割牙体，准确地去除阻力［9］。但在术前应正确地评估并设计分牙切割线，切割过程中也应时刻小心勿损伤周围软硬组织。术中要注意用冷水反复冲洗钻针及术区，降低局部温度；应及时更新钻针，保持钻针锋利，从而保持较高的切割效率；避免在同一部位长时间地进行切割，以防产热过多而造成周边骨组织热灼伤。分牙可谓是微创技术拔除复杂牙过程中实现牙槽骨功能保存的精髓所在，巧妙的分牙可有效避免拔牙区牙龈软组织和牙槽骨不必要的损伤。
3在牙槽外科手术中如何选择正确的手术方法避免牙槽骨损伤针对牙槽骨功能保存、避免牙槽骨及周围软组织损伤的手术方法有很多，目前最佳的手术方法是采用微创技术进行牙槽外科操作，即在牙拔除术中采用切割分牙法进行牙拔除，达到保护牙槽骨的目的。不同类型的牙齿在分牙方法上也有区别。以下针对不同类型牙齿的分牙方法进行阐述。
3.1上、下颌前牙上、下颌前牙一般为单根牙，当出现牙根-骨粘连或牙根形态异常等情况时需切割分牙，由于上、下颌唇（颊）侧牙槽骨较舌（腭）侧菲薄，若以颊舌向进行分牙极易伤及唇颊侧牙槽骨而造成骨缺损，故应以近远中向进行分牙后，配合微创牙钳及牙挺拔除，具体拔除步骤见图1。
3.2上颌磨牙由于上颌磨牙解剖特点如上颌第一、二磨牙常存在近颊、远颊、腭根3个根，根分叉较大，在牙槽骨无炎性吸收和牙齿松动的情况下，使用普通牙钳整体拔除过程中极易造成断根及牙槽骨的扩大甚至折裂，这时就需要进行切割分牙。根据上颌磨牙的解剖特点，可以用切割手机将牙齿从咬合面分成近颊根、远颊根、腭根形成Y字型的3个部分。切割的沟槽应深至根分叉，然后将牙挺深入至沟槽底部，利用牙挺轻微的旋转力和牙体组织的脆性将牙齿分开后再分别拔除。需特别注意的是，在分牙过程中，磨出沟槽的深度不易过浅或过深，过浅会造成牙挺分牙时牙冠折断，无法达到分根拔除的目的；过深则可能造成深部牙槽骨甚至上颌窦底的损伤。
3.3下颌磨牙下颌磨牙按其解剖特点一般有近中、远中2个根，在拔除时需要将牙体沿颊舌侧方向从中间分成近中、远中2个部分，深度应达到根分叉处，然后使用微创牙钳分别将近中、远中部分拔除。
3.4残冠、残根在拔除口内残冠及残根时，由于牙体的冠部解剖结构受到较大破坏，且患牙多为死髓牙，根部牙周膜间隙变窄、消失，常需要进行截冠、分牙或分根。在拔除过程中根据患牙的部位按照将多根牙分解成单根牙的原则进行分牙，若牙根与牙槽骨之间的牙周膜间隙变窄或消失，则可通过在牙根靠外侧磨出一间隙，再利用牙挺将牙根挺松后拔除。注意尽量在牙根范围内磨出间隙，以保护牙槽骨及周围软组织。
口内多数牙齿在拔除后需行修复或种植等后续治疗，对牙槽骨及周围软组织要求较高；而上下颌阻生第三磨牙、埋伏牙及多生牙拔除后大多无修复或种植等需求。故本文对上下颌阻生第三磨牙、埋藏牙及多生牙的处理方法不进行详细叙述。
总而言之，以切割分牙法为主要技术手段的微创牙槽外科手术，其目的在于去除牙拔除过程中因各种原因造成的阻力，最大程度上减少和避免牙槽骨及周围软组织的过度及意外损伤，最终实现牙槽骨功能保存之目的。
参考文献略
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