上一期给大家讲解的是：第四单元反映全身疾病的牙周炎
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年
8月24日
第四章牙周病学
第五单元牙周炎的伴发病变
重点提示
本单元较为重要，属考试的重点之一，需重点掌握根分叉病变的分类、临床表现及诊断，掌握牙周脓肿和牙槽脓肿的鉴别，对牙周-牙髓联合病变注意交通途径并掌握临床表现，并结合病例题掌握。
考点串讲
一、根分叉病变
1.定义
牙周炎病变波及多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏。
2.发病因素
菌斑微生物、创伤和牙根的解剖形态。
3.临床表现
牙周袋和骨吸收波及根分叉区，可从临床上探查到。主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman将其分为四度：
Ⅰ度：从牙周袋内已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入，X线片上看不到分叉区牙槽骨的吸收。
Ⅱ度：分叉区骨吸收仅限于颊侧或舌侧，或颊舌侧均有吸收但尚未与对侧相通，根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存在。探针可从水平方向部分地进入分叉区内，但与对侧不相通，X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽，或骨质密度有小范围的降低。
Ⅲ度：根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成“贯通性”病变，探针能水平通过，但被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。下颌磨牙的Ⅲ度病变在X线片上可见完全的透影区。
Ⅳ度：根间骨隔完全破坏，且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全暴露于口腔。X线片所见与Ⅲ度病变相似。
4.治疗原则及方法
(1)清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症。
(2)通过手术等方法，阻止病变加重。
(3)早期病变，争取一定程度的牙周组织再生。
二、牙周脓肿
1.发病因素
(1)牙周袋壁软组织脓肿。
(2)洁治或刮治时动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织，或损伤牙龈组织。
(3)牙周炎患牙(或无牙周袋的牙齿)遭受创伤，或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿牙根纵裂等，有时也可引起牙周脓肿。
(4)机体抵抗力下降或有严重全身疾病，如糖尿病等，易发生牙周脓肿。
2.临床表现
(1)急性：发病急，牙龈出现肿胀突起，色红、水肿，表面发亮。脓肿的早期，炎症浸润广泛，疼痛较剧烈，可有搏动性疼痛。患牙有伸长感，叩痛，松动明显。脓肿的后期，脓液局限，脓肿表面较软，有波动感或触痛，压之可见牙周袋内溢脓，患牙松动。
(2)慢性：可由急性转化而来，一般无自觉症状，可见牙龈表面有窦道开口。
3.诊断及鉴别诊断
(1)患者有较长牙周炎病史，或有牙周治疗史。结合病史、临床表现，参考X线片。
(2)与牙龈脓肿鉴别：牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片示无牙槽骨吸收。
(3)与牙槽脓肿鉴别见表4-2。
表4-2牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别
症状与体征
牙周脓肿
牙槽脓肿
感染来源
牙周袋
牙髓和根尖周病变
牙周袋
有
一般无
牙体情况
一般无龋
有龋齿或非龋性疾病
牙髓活力
有
无
脓肿部位
局限在牙周袋内，近龈缘
范围较弥散，中心位于龈颊沟附近
疼痛程度
相对较轻
较重
牙松动度
松动明显，消退后仍存在
松动较轻，治愈后恢复稳固
叩痛
相对较轻
很重
X线
牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋
可见根尖周骨质破坏
病程
一般较短，3～4d自溃
相对较长，自根尖向黏膜排脓需5～6d
4.治疗
(1)急性牙周脓肿：①首先控制炎症;②脓肿应切开引流;③在牙周袋内局部置药并使其缓慢释放;④降低咬合。
(2)慢性牙周脓肿：直接手术，若位置很深，牙周袋也较深，宜采用龈翻瓣术;若牙周脓肿位于牙周袋软组织，则需做龈切除术。
三、牙周-牙髓联合病变
1.牙周组织和牙髓的解剖通道①根尖孔：牙周组织和牙髓的重要通道;②根管侧支;③牙本质小管;④其他解剖异常或病理情况：如牙根纵裂、牙骨质发育不良等。
2.临床类型及表现
(1)牙髓根尖周病引起牙周病变：①急性根尖周感染形成牙槽脓肿，经牙周膜间隙向龈沟排脓，形成窄而深的牙周袋;②牙髓治疗过程中或治疗后造成牙周损伤，如根管侧穿。
(2)牙周病变引起牙髓病变：①逆行性牙髓炎：患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上，牙髓有明显的激发痛等;②长期存在的牙周病变引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死;③牙周治疗对牙髓也可产生一定影响，牙髓的反应常较局限且为慢性，临床常无明显症状。
3.治疗原则①应尽量查清病原，以确定治疗的主次;②死髓先做根管治疗，配合牙周治疗;③活髓牙则先做系统的牙周治疗和调(牙合)，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。
下一期给大家讲解的是：牙周病学种植体周围组织病变。
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